标准·方案·指南——构筑他汀防线，降低心血管疾病风险

2014年7月18日，英国国立健康与临床优化研究所 (NICE)正式发布心血管疾病 (CVD)一级和二级预防调脂和心血管危险评估指南。与2008年版NICE指南相比，本次更新的指南提倡对患者进行更为强化的管理，推荐饮食和生活方式调整后，10年CVD危险超过10%的患者 (而不是既往指南的20%)起始阿托伐他汀20 mg治疗，危险评估工具推荐使用QRISK2。既往NICE指南推荐的药物为辛伐他汀，而本次指南则推荐使用阿托伐他汀。对于已有CVD或2型糖尿病患者，指南推荐起始高强度阿托伐他汀治疗，以使非高密度脂蛋白胆固醇 (non－HDL－C)至少降低40%。本次指南的推荐是基于旧版指南发布后的最佳证据的系统性回顾和治疗费用效益的考虑做出的，当证据不足时，则基于指南制定工作组的经验和对最佳临床实践的观点。

特点1:新的CVD风险评估工具

该指南强调在CVD一级预防中，采用不同其他指南的QRISK2危险评估系统，对包括2型糖尿病在内的一般人群的CVD危险进行分层。QRISK2量表是通过研究英格兰和威尔士等人群的流行病学资料后建立的心血管危险预测模型，该模型在CVD危险评估中融入了种族、贫困及其他临床因素，并包括了弗雷明汉评分中未包含的体质指数、高血压治疗史以及家族史，理论上有助于进一步改善CVD高危人群预测的准确性。但84岁以上老年人、1型糖尿病估计肾小球率过滤 (eGFR)低于60 ml·min－1· (1.73m2)－1和/或蛋白尿、已有CVD、家族性高胆固醇血症或其他遗传学脂质代谢异常等人群不适合采用该量表，另外对于严重心理障碍、过度肥胖、正在接受降压或降脂治疗的患者该量表有可能低估CVD的风险。未来CVD风险的评估是心血管防治领域的关键问题，但也是缺乏统一理论和实践的世界性难题。

特点2:non－HDL－C成为观察降脂疗效的惟一指标

从2004年美国国家胆固醇教育计划 (NCEP)成人治疗组 (ATPⅢ)指南修订稿中首次将non－HDL－C排在低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)之后作为靶目标的候选者至今的10年里，在各种相关的指南里non－HDL－C逐渐从后面走向前台。NICE新指南已用non－HDL－C替代LDL－C，作为观察降脂疗效的指标。因为专家们认为non－HDL－C的测定不需要空腹，简化了检测和观察，同时也体现了患者关怀。该指南推荐在开始调脂治疗前进行所有血脂指标的非空腹检测。开始高强度他汀治疗3个月后测定总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)和non－HDL－C水平，并以non－HDL－C降低40%以上为治疗目标。在他汀治疗过程中建议应每年测定非空腹的non－HDL－C水平。

特点3:该指南对阿托伐他汀“情有独钟”

NICE新指南将现有他汀类药物分为低强度他汀 (能降低LDL－C 20% ～30%)、中等强度他汀 (能降低LDL－C 31% ～40%)和高强度他汀(能降低LDL－C 40%以上)。该指南不但对他汀强度的定义和美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏学会 (AHA)的胆固醇治疗指南有差异，同时，其对他汀类药物的推荐也不一样，该指南对他汀“情有独钟”，只推荐了阿托伐他汀进行CVD的防治。NICE指南和ACC/AHA指南一样，不推荐联合调脂治疗。

(摘自《中国医学论坛报》)