城市社区卫生服务机构提供基本公共卫生服务影响因素的访谈研究

赵亚利，刘小平

提供基本公共卫生服务已成为社区卫生服务机构的主要工作任务之一。相应的，关于基本公共卫生服务绩效评估的研究正在快速发展[1-2]，各地也在积极建立考核评估体系，但多数较少考虑不同地区或同一地区拥有相似卫生资源的各机构之间公共卫生服务提供产生的绩效差异，致使建立的评估指标仅适用于样本地区，难以真实反映各机构的绩效。为此，尝试寻找拥有相似卫生资源的不同机构间公共卫生服务提供的差异所在及其原因，是建立一个适于机构间比较的社区公共卫生服务绩效评估体系的重要前提与基础。本研究对同一行政区域拥有相似卫生资源(公共卫生经费人均拨付额相同、硬件设施及医务人员结构配置相同)的社区卫生服务机构提供的基本公共卫生服务现况实施定性访谈，寻找导致各社区卫生服务机构之间提供公共卫生服务的效果差异影响因素及原因，为下一步制订社区公共卫生服务绩效评估体系提供备选指标及依据。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 采用目的抽样法，从同一行政区域内卫生资源类似的社区卫生服务机构中抽取了10名访谈对象，其中男6人，女4人；本科及以上学历7人，大专学历3人；副高级及以上职称5人，中级职称5人；北京市社区卫生服务中心主任7人，社区卫生服务管理中心管理人员3人。选取条件为：(1)具备多年的社区卫生服务管理经验；(2)对社区公共卫生服务相关内容和实施现况能做出比较客观的评价；(3)对本次研究的参与表现出兴趣和意义的认同。

1.2 研究方法 于2013年7—9月采用电话访谈方法收集信息。访谈由一名经验丰富的研究人员实施，同时经访谈对象同意后采取录音记录。访谈对象被告知本次访谈的目的和意义，并且可以随时终止访谈。访谈内容主要包括条件类似的机构提供公共卫生服务的差异及原因、对策等。访谈时间平均20 min。

1.3 资料分析 使用内容分析法[3-4]，访谈人员于2013年10月对所有访谈资料记录及录音进行阅读分析，了解资料大概内容；借助计算机进行转录、编码、归类、精简，提取出访谈主题；访谈成员开会讨论，对各自总结的访谈结果进行合并，解决分端，达成一致，以确保访谈内容的一致性及准确性。

1.4 质量控制 访谈人员经过培训，有丰富的主持经验。利用主持人身份控制电话访谈的主题、提高访谈质量；并经访谈对象同意后采用录音加笔录的方式，保证原始记录的完整性和准确性；资料分析采用多人分别分析、之后讨论统一分析结果。

2 结果

通过分析资料，从环境地域、服务人群情况与服务需求、机构重视程度、服务能力、服务提供方式、考核机构及绩效工资差别几方面提取主题。

2.1 环境地域不同 同一行政区域内不同社区的地理位置存在差异，使得不同的社区卫生服务机构服务半径不同，会导致提供的公共卫生服务出现差异，特别是一些需要上门提供的随访服务，服务半径大的机构人员需要花费更多的精力和时间。

“一些社区卫生服务机构服务半径过大，相较于人口相对集中的服务机构，提供相同质量的公共卫生服务需付出更多的人力、时间和精力”。“地理位置距离社区卫生服务机构较远的家庭，主动来社区接受公共卫生服务的几率和次数相对较低”。

2.2 服务覆盖人群基本情况及需求不同 不同机构的服务人群在年龄结构、受教育程度、收入水平、职业分布、流动人口占服务人群比例大小等方面的不同，都会导致提供的公共卫生服务在不同机构之间出现差别。另外不同机构的服务人群对社区公共卫生服务的了解、需求及接受程度也是影响不同机构提供公共卫生服务产生差异的因素。

“在考核服务满意度方面，向居民询问相关公共卫生服务的提供时，年龄较大的居民会因记忆问题导致回答与实际有误，如中心提供了某服务，居民却说没有接受过相关服务，致使考核结果出现偏差”。“服务人群中流动人口比例较高的社区机构，在提供公共卫生服务时会比服务人群固定的机构难度大，耗时也长”。

2.3 服务机构对公共卫生服务的重视程度不同 因基本公共卫生服务免费提供给群众，社区卫生服务机构没有收益，不同中心领导对提供公共卫生服务的重视程度不同，导致对服务人员在此方面的激励机制和业务培训力度不同，最终使各中心提供的公共卫生服务质量结果不同。

“现在大多数社区将专业培训重点放在对全科医生和护士方面的培训，对防保人员进行培训的力度很小。部分中心主任可能会对公共卫生服务重视一些，会为全科团队创造一些关于公共卫生方面的培训机会，提高大家对公共卫生服务提供的重视程度”。

2.4 服务人员意识及能力不同 不同中心的公共卫生服务提供人员的知识结构、专业背景、学历层次、业务水平、工作积极性方面存在不同，特别是防保人员，普遍服务意识不足、学历层次较低、专业性弱、人员流动性大，这些问题在不同机构间存在差异，反映出工作人员对基本公共卫生服务质量完成结果的影响。

“有的机构防保人员来自专科背景，对预防认识不够，只管计免工作，不愿意扩展服务内容和范围，将一些访视工作交由非专业护士来做；而有些机构不断引进公共卫生专业人才，提高了整个机构在公共卫生服务方面的能力，结果服务质量差异在不同机构间出现”。“社区基本公共卫生服务的提供需要一个团队来共同实施，但有些中心服务团队概念淡薄，在提供公共卫生服务过程中全科医生、防保人员、护士各自为政，对工作互相推诿，很难有高质量的服务”。

2.5 服务提供方式和过程不同 基本公共卫生服务提供是否规范、是否按照既定流程实施，会在不同社区卫生服务机构产生差异。

“国家基本公共卫生服务规范都有相应的服务提供流程，但由于一些社区对公共卫生服务不重视，服务人员很少会按照流程来为居民提供规范的服务，服务质量不尽如人意”。

2.6 考核机构问题 在实施基本公共卫生服务考核过程中，考核机构是由卫生局组织的疾病预防控制中心等机构组成，而这些机构同时又是指导社区开展公共卫生服务的机构，在业务上与社区有着紧密的联系。这些机构每年都有一些项目性的工作等需要一些社区卫生服务机构配合完成，这导致考评难以做到公正透明。

“满意度调查，有的是考核机构亲自发放问卷给所考评的社区机构服务的居民，有的时候考核组会将问卷发给所要考核的社区卫生服务中心，由被考核中心再将问卷发给被调查居民，导致不同中心考核结果出现差异”。

2.7 绩效工资没有拉开差距 绩效考核没有充分发挥其激励作用，往往流于形式；考核结果不能拉开不同中心年终绩效工资的发放额度，最终导致绩效考核结果对中心提供公共卫生服务的影响甚微。

“中心年度考核结果只会使员工之间的绩效工资总数相差不到500元，难以激发医务人员的工作积极性。”

3 讨论

在同一行政区域内的社区卫生服务机构，其经费投入、硬件设施及人员配置由区域政府统一调配，但人员结构及卫生资源相似的社区卫生服务机构常常在提供基本公共卫生服务时存在差异。本研究对于这种差异的原因进行了深入探讨，以期为完善绩效考核标准提供参考，使得考核能够反映出社区卫生服务机构的真实情况，同类研究也显示出这些因素对社区基本公共卫生服务的有效提供有显著影响[5]。

绩效考核是促进社区卫生服务机构改进服务的一种激励手段，而非用于惩罚目的。针对条件相似机构出现的服务质量结果的不同，应根据影响因素进行深入分析，帮助机构剖析通过改进哪些因素以促进基本公共卫生服务的有效提供。

从机构层面来讲，可以加大对管理人员及医务人员的教育和培训力度，提高他们对公共卫生服务的认识和重视程度。公共卫生人员缺乏是社区普遍存在的问题[6]，针对居民服务数量，优化服务人员结构，组建适宜的公共卫生服务团队是社区卫生服务机构解决公共卫生人员缺乏的有效手段之一。通过工作职责及功能定位的制定，规范医务人员在提供公共卫生服务过程中的服务操作。加大对社区居民的宣传力度，让居民认识到公共卫生服务的重要性，促使其主动有意识地接受社区为之提供的各项基本公共卫生服务。在合适范围内，加大绩效考核工资比例，拉开服务质量导致的收益比例，调动人员的工作积极性。

从卫生行政部门角度来说，绩效考核小组有责任将考核中出现的差异及原因提交给相关管理部门，并提出改进建议。如对于服务半径较大的社区卫生服务机构，追加相关服务经费，补偿医务人员在提供服务过程中耗费的更多的时间和人力资源；对于流动人口比例较高的社区机构，应追加提供流动人口服务经费。因社区情况不同，各社区卫生服务机构提供服务的模式也不同，所形成的服务成本也不同[7]，应在绩效考核过程中将服务半径和流动人口比例因素考虑进去，在量化工作数量考核标准时考虑此方面因素。加大对社区机构的培训经费支持力度和完善公共卫生人才培养体系，将对公共卫生人员的专业培训与全科培训同等重视起来，提高公共卫生人员的服务能力。增加公共卫生人员编制，引进高素质公共卫生专业人才[8]。给予社区卫生服务机构更多的工资支配权力，使其在分配绩效工资差别方面拥有更多灵活余地。对于实施考核的考核组织，应该考虑由政府招募第三方组织或机构来实施考核，同时加强对考核人员的培训，使其严格按照标准和流程实施。

本研究是通过对10名社区卫生服务管理人员实施定性访谈得出的阶段性结果，有必要扩大访谈样本及通过定量研究方法，进一步挖掘及具体分析卫生资源相似社区在提供基本公共卫生服务过程中结果差异的影响因素及原因，为完善绩效考核标准提供更详尽资料。此次访谈因时间所限及人员约见多变等原因，采用了电话访谈方式来收集资料，导致无法在访谈过程中观察记录到被访者的表情、神态、行为等情境信息，以致访谈结果存在一定偏倚的可能性。

1 刘建春，郝晓宁，薄涛，等.英国国家卫生服务绩效管理体系对我国的借鉴意义和启示[J].中国全科医学，2013，16(8)：2663-2666.

2 王馨，余昌泽，王家骥.全科团队模式下绩效考核方法探索[J].中国全科医学，2013，16(9)：2941-2943.

3 Krippendorff K.Content analysis:An introduction to its methodology[M].2nd ed.Thousand Oaks,CA:Sage,2004.

4 Neuendorf KA.The content analysis guidebook online[EB/OL].http://academic.csuohio.edu/ kneuendorf/content/.

5 高志平，樊立华，洪丹丹，等.基于因子分析的基本公共卫生服务均等化影响因素研究[J].医学与社会，2013，26(2)：34-36.

6 吴忠恕.基本公共卫生服务项目实施中存在问题及对策[J].中国公共卫生管理，2013，29(1)：22-24.

7 王留明，俞娟.某区基于工作数量、工作质量的基本公共卫生服务经费分配机制现状分析[J].中国初级卫生保健，2013，23(4)：1-3.

8 吴海峰，何坪，潘伦，等.基于能力角度对重庆市基本公共卫生服务的思考[J].中国全科医学，2013，16(3)：745-748.