中医药特色社区健康管理的理论依据与路径创新

马洪瑶，申俊龙，徐 浩，袁 盼

随着人类疾病谱的变化、医学模式的转变、人口老龄化进程的加快以及人们对健康需求的增加，以社区为基础开展健康管理已成为发达国家卫生事业的重要组成。由于我国社区医疗起步较晚，加之社区卫生服务资金投入不到位、卫生资源配置不合理、医护人员综合素质和服务水平有待提高、相关制度尚不完善等原因，社区健康管理仍处于起步阶段［1］。中医药是中华民族的瑰宝，其中的许多观念认知、行为方式、诊疗技术等与现代健康理念不谋而合。我国应充分发挥中医药在社区卫生服务工作中的作用，以新的管理理念为依托，充分调动各方积极性，优化资源配置，保障群众健康，减轻患者负担。

1 社区健康管理的要求

世界卫生组织 (WHO)指出，健康是一种生理、心理以及社会适应良好的完美状态，而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。可见健康是3个维度递进的状态:一是生理健康，即躯体的结构完好、功能正常，躯体与环境之间保持相对的平衡;二是心理健康，指人的心理处于完好状态，包括正确认识自我、环境和及时适应环境;三是社会适应能力良好，指个人的能力在社会系统内得到充分的发挥，人体能够有效地扮演与其身份相适应的角色，个人的行为与社会规范一致，和谐融合［2］。

健康管理的理论和实践最大程度地符合了健康新概念的内涵，顺应消费者健康需求的变化［3］。健康管理是为了帮助特定人群中的每一个人减少发病、改善健康状况、改进卫生服务利用方式以及提高自身生产力，从而运用新式技术进行主动、有组织并注重成本效果的一种预防方法［4］。一般认为，健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程［5］。其宗旨是调动个体、群体以及社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果［6］，通过提高全社会的健康意识以及改善人群的健康行为和生活方式，促进每一个社会成员提高生活质量，最终实现人对幸福和谐生活的追求，以获得最大限度的快乐与幸福。

社区健康管理即以社区全体居民为服务对象，以社区卫生服务体系为依托平台，充分利用政府及社会资源，对社区居民进行健康信息收集、监测与评估，对健康危险因素进行指导与干预［7］。社区健康管理体现的是全人群的健康管理，综合运用管理学、心理学、社会医学、营养学、临床医学等知识，以社区为依托将卫生工作的重心由被动的疾病治疗转向主动的健康管理，以实现合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用支出、维护社区居民身心健康的目的，促进社会和谐，实现社会福利的更大化。

2 中医药在社区健康管理中发挥作用的理论依据

中医药学中众多优秀的人文价值观念、生活行为方式、防病治病的理念和方法技术，均体现现代循证医学理念及健康管理要求。中医药“简便验廉”的特点是其社区推广的独特优势。应结合现代技术收集、监测社区居民的健康信息，以中医药理论和手段进行评价、指导和干预，创建具有中医药特色的社区健康管理新模式。

2.1 中医药文化核心价值观念促进人的心理健康及社会和谐

植根于中国传统文化的中医学，自其产生时就渗透了众多优秀的人文精神。国家中医药管理局颁发的《中医医院中医药文化建设指南》指出:“中医药文化的核心价值内涵丰富，可以用仁、和、精、诚四个字来概括”［8］。“和”在中医学中处于“圣度”的地位，《伤寒杂病论》中出现了81次，《素问》中出现79次，《灵枢》中出现74次［9］。它的具体表现不仅仅是人体内部以及人的生理与自然的和谐，更重要的是人的精神气的和谐，要求人的心身统一，注重形神、心灵、心理需求、人际的和谐关系。良好的情志是五脏精气、血气保持正常状态的重要基础。“仁”是中医文化价值中内涵极其丰富的关于个人道德情操修养的部分，主要体现在医道之“仁德”即“医乃仁术”和医者之“仁德”即“医者仁心”等方面［10］。当然，“仁”不只是蕴含医道和医德方面，普通人同样需要在道和德方面具备“仁”的思想高度，在处理情志及人际方面要有宽容的胸怀。

中医药文化中这类价值观念、认知方式、审美情趣的传播，有利于促进当代人们的身心健康，让人们在嘈杂的现代社会中在心理上寻找到归属，促进个人的和谐和社会的和谐，符合社区健康管理的高目标追求。同时，这些价值观念同中国传统文化中的优秀部分相互融通，有着深厚的群众基础，也十分易于接受。

2.2 中医的养生观、治疗观等促进人的生理健康 中医药学是中国古代先人数千年的实践智慧结晶，其产生的本源是天地万物一体、天人相应的东方哲学思想。万物同源，皆由道生，人是大自然的产物之一，人体内的变化规律必然符合自然界的基本规律，四时五行等自然变化对疾病有重要影响。天人合一的整体观，道法自然的宇宙观、自然观，重视正气、中和平衡的生命观、生活观、治疗观，燮理阴阳、身心共养、动静相宜、重视预防的顺势适时养生观等，对人的健康观念和健康行为有很好的指导和干预作用［11］。尤其是中医的“治未病”思想，是中医预防学术思想的高度概括，对社区健康管理中的防病、养生、保健等干预措施的实施有重要的指导意义，具有得天独厚的优势。 “未病”包括“无疾之身”、 “疾病隐而未发”、“发而未传”3种状态，“治未病”相对包括“未病先防”、“既病防变”、“瘥后防复”3种境界，以体质为依据、养生为基础，重点关注高危人群、发病先兆和干预亚健康状态［12］。

中医药的疾病预防观、治疗观，机体保健、康复的养生观，应在社区群众中广泛传播，促进人们健康素养观念的提升，使人们在日常生活中形成健康意识，培养健康行为，为社区健康管理的推进打下基础。

2.3 中医简便验廉，适宜技术社区推广方便 中医是实践医学、经验医学，其简便验廉的诊疗方法及各种中医药特色非药物适宜技术，是中医药在社区健康管理中发挥作用的独特优势。首先，在自然观和整体观思维的指导下，辨证论治成为中医诊治疾病的最大特色。通过望闻问切等方法，收集病史、症状、体征等临床资料进行综合，分析疾病的病因、病机、病位、病性以及疾病的发展趋势，从而根据病情个体的差异，因人因时因地制宜地给出个性化诊疗方案，较少依赖大型设备检查及开出大处方。其次，中医药特色适宜技术除大家耳熟能详的针灸、按摩、推拿、气功、熏、洗、敷、贴、刮痧、食疗药膳等，还有属于物理治疗范围的光疗、热疗、水疗等，属于精神情志治疗方法的以情制情法、文娱疗法等，以及太极拳、五禽戏、八段锦、弹琴、书写、绘画等保健干预疗法［13］。这些中医药适宜技术具体操作简单，易于快速使用，临床疗效明显，群众喜闻乐见。医务人员稍加指导，社区采取各种形式充分调动大家的积极性，便可成为社区健康管理中十分适宜的指导和干预措施。

以上论述从医学手段的可行性上为中医药特色社区健康管理的建设提供了理论与技术支撑。但我国社区健康管理仍处于探索初期阶段，面临社区卫生资源相对不足、经验比较欠缺、群众需求难以满足等一系列困难和问题。融入中医药开展社区健康管理工作，不仅要借鉴国外社区健康管理的经验，还应根据我国的实际情况，在参与建设的主体、具体开展形式等方面寻求合理的理论依据与路径依赖，建设持续、稳定的中医药特色社区健康管理模式，满足不同层次人群的需求。

3 中医药特色社区健康管理提供的新机制:多中心治理机制

3.1 社区健康管理服务的准公共品凝集 依据萨缪尔森的定义，公共品具有非竞争性和非排他性的特性。公共品又可分为纯公共品和准公共品，纯公共品因完全的非竞争性和非排他性，投资不具经营性，应完全由政府提供，如典型的国防、大型基础设施建设等。准公共品介于纯公共品与私人品之间，具有效益上的外溢性和消费过程的不完全的排他性或竞争性等特征，兼具公共需求和私人需求的性质，具有一定的可经营性，教育、医疗等都属于准公共品的范畴［14］。社区健康管理服务属于典型的准公共品，可完全由政府提供，而私人部门亦可根据特殊群体需要，开拓经营市场。

3.2 多中心治理理论的启示 关于政府完全提供公共产品的“政府失灵”一直都是一个难以有效解决的问题，特别是20世纪70年代西方一些福利国家“福利危机”的出现，政府提供公共产品的无效、低效受到很大诟病。面对公共产品领域存在的“市场失灵”与“政府失灵”，传统的资源配置模式要么“市场”、要么“政府”的二分法模式已不能满足公共事务治理的需求［15］。

基于此，制度学派的代表人物埃莉诺·奥斯特罗姆和文森特·奥斯特罗姆夫妇提出了“多中心治理”理论，成为新公共管理理论诸多主张中的代表性理论。该理论的核心思想是，在市场和政府这两个极端之间，公共事务存在着其他多种可能的治理方式，由于各类主体在功能、结构、外部运行环境等方面的互补性，可以有效解决采用某种单一的公共产品供给方式无法解决的问题，从而实现供给的优化配置［16］。显然，该理论强调公共物品供给结构的多元化，主张公共部门、私人部门、社区组织均可提供公共物品，把多元竞争机制引入到公共物品的供给过程中来［17］。治理主体的多元化和治理结构的网络化，超越了企业治理的局限，突破了单纯政府的范围。以公民为主体，私人部门、公共部门与公民之间的良性互动与精诚合作，可以提高治理效率、增加效益，缓解政府治理的压力。

我国过去的基层卫生服务体系缺乏整合性，卫生系统外部力量的整合对于卫生服务体系的支持不足，欠缺统筹发展和整合理念，既加重了政府负担，亦不能充分满足不同层次群众的需求，调动不了群众及各方主体的积极性，效率较低［18］。多中心治理理论为实施中医药特色社区健康管理提供了新的理论依据。应以群众需求为导向，形成政府主导、公民主体、社会力量多方参与的局面，构建融合多中心决策机制、供应机制和监督评价机制在内的中医药特色社区健康管理模式。尤其要注重调动群众的积极性，培育社区健康管理自治组织。这不仅有利于减轻政府负担，有利于建立面向社区和群众、灵活高效的运行机制，而且有利于拓展服务形式，满足多元化的需求。

4 中医药特色社区健康管理的路径创新

以社区健康管理基本要求为准则，以中医药特色理念和技术为手段，以群众需求为导向，政府、医疗机构、高校、社会团体、企业、民众共同参与治理，政府推动、市场补充，既有学术的建设，又有经济发展的激励，建立健全合理、长效的运行机制，是中医药特色社区健康管理的可探求路径。

4.1 政府主导实施中医药特色社区健康管理 政府职能的下放并不意味着政府责任的减弱。政府应集中资源和人力投入到基础性的工作中。中医药特色社区健康管理，政府的主要任务在于:(1)发挥战略导向作用，制定中医药特色社区健康管理的发展方向、政策、规划、标准以及其他主体进入的准则等，发挥监督和考核作用，激励与规制各方行为，为各主体的参与提供良好的制度环境，调动各方积极性。(2)政府发挥宣传和引导作用，向群众普及健康管理知识和中医药知识，采取各种方式进行健康教育与健康促进，促进人们对中医药理念的领悟以及对简便验廉的中医药技能的学习，提升群众的健康素养。(3)强化社区健康管理的主导投入作用，保障和加大资金投入，建设社区卫生服务基本硬件设施，大力培养中医全科医生，同时做好社区群众健康信息的采集、监测、评价等基础性工作。

4.2 市场发挥资源配置的竞争机制，提高效率 为充分满足不同层次、不同偏好人群的需求，市场应当发挥资源配置的优势，将一些资源配置到有偏好的人群中，提高资源的配置效率。企业可以针对特定目标人群的需求，依托自身力量提供设施、人力资源投入、创新的中医药产品和服务，以健康俱乐部的形式，或利用价格歧视原理，设定合适的准入制度，以“选择性进入”使资源更体现价值和效率。企业发挥自身优势，以人为本设定具体服务内容，充分满足和尊重特定主体的选择性，既能推动企业自身发展，又能推动中医药知识和技术的传承传播，创造经济效益和社会效益。

4.3 非政府部门的主动参与 中医药特色社区健康管理除政府部门领航掌舵、市场发挥资源配置的优势外，高校医院、社会团体等非政府组织应当发挥各自优势，相互协作，实现自身的价值。高校尤其是中医药类高等院校，是中医药知识和智慧的源泉之地。其功能不仅仅是教书育人，不能仅仅局限于自身范围内搞实验和学术研究。师生应当走出校园，深入社区群众，采取各种方式及活动，给社区提供实用知识和技术，普及中医药文化知识。如指导社区群众在自家种植一些中草药，不仅可以美化百姓的生活环境，而且能够更好地让百姓认同中医药，在造福百姓的同时实现高校自身价值，促进高校的建设发展。医院同样是知识密集的地方，公立性医院应采取短期或长期的多种措施，指导和支持社区中医药服务的开展，可开设社区中医服务门诊、举行各类义诊活动等，将中医药文化及技术传播到基层。各类社会团体亦应在健康社区建设中充分发挥公益性作用，以各种形式补充资源。

4.4 民众为主体，主权在民 多元主体治理下实行中医药特色社区健康管理，核心就是实现供给与需求的相对吻合，促进人的健康和社会和谐。让公民自主化参与，让群众有自主治理的机会，充分调动民众的积极性，才能取得更好的效果。政府在进行一系列决策时，需充分征求群众的需要偏向。除企业俱乐部形式外，群众亦可自主建立中医药特色健康俱乐部。相同偏好者共同组建自主治理的中医药特色健康管理俱乐部，共同研习中医药对健康的促进作用，真正激发对中医药的喜爱。政府可提供人力、财力、物力的支持，高校、医院、社会团体等可提供技术指导。

应从我国国情出发，在社区健康管理体系的构建过程中充分发挥中医药的作用。不拘泥于具体形式的限制，政府、社会、企业、个人等共同努力，不断探索中医药特色社区健康管理的多元化模式，完善投入机制、利益分配机制、激励约束机制等，以提高群众的健康水平，促进社会的和谐。

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