对 “先诊疗，后付费”就医模式的分析

王昕

“先诊疗，后付费”模式的局部试点引起了全国的广泛关注与热议。近年来越来越热烈的讨论也反映出人们内心的期待。这种就医模式有什么特点?众多医疗问题能否因此有一定的缓解?推广这种就医模式能否做到医疗普及到每一个人?这些问题的回答都需要剖析这种模式的内涵，分析其不足和风险。

1 “先诊疗，后付费”就医模式内涵

1.1 “先诊疗，后付费”模式的内涵解析 目前全国有20多个省份对“先诊疗，后付费”模式进行了试点工作，其中参加了三大医保的人员、“三无”(无姓名、无陪护人、无地址)患者和危重患者都是可以享受该模式的对象。针对这些患者，医院采取患者入院不必交押金，签署《住院治疗费用结算协议书》即可的模式。患者住院期间所需的费用由医院先行垫付，患者于出院时将自付部分费用结清或者两年内分期付款。但是“先诊疗，后付费”模式不适用于交通事故、打架斗殴等责任事故的伤者，或者未参加国家医疗保险的患者。恶意欠费、逃费的患者会被记入黑名单，永久取消该资格。

1.2 “先诊疗，后付费”模式的特点 试点工作进行之后，“先诊疗，后付费”模式在实际运行中具有以下特点。

1.2.1 这种就医模式的施行有范围限制 有国家医保患者、“三无”患者和危重患者才适用该模式。责任事故伤者、未参加医保的患者等就不在实施范围内。

1.2.2 “先诊疗，后付费”模式与免费医疗模式不可划等号 新模式是对传统就医模式的改革，医疗费用的支付方由一方变为三方，即国家、社会和个人，虽然不能达到免费，但已经明显减轻了患者的经济压力。

1.2.3 “先诊疗，后付费”模式有互助共济的特性 住院前签署《住院治疗费用结算协议书》，出院前结算，无法支付的患者可在两年内分期付款。

1.2.4 “先诊疗，后付费”模式是国家制度向前迈出的一大步 这对医患双方都具有一定的激励作用。患者此时简化了就诊的流程，方便诊疗，节约时间，先期垫付资金压力减轻许多;同时医院增加了就诊量和效益，在一定程度上缓和医患关系。

2 “先诊疗，后付费”就医模式的实践

山东省济宁市从2011年以后就开始推出“先看病后付费”的服务制度，即取缔“享有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重患者需交付医疗押金”的规定，改为出院时缴纳自付部分费用。如此一来，不仅就医手续简化了，患者的经济压力也得到缓解，体现了公立医疗机构的服务宗旨，即“以患者为中心”［1］。

济宁市兖州中医院是全国首先提出“先诊疗，后付费”模式的医院。该医院规定“先诊疗，后付费”模式主要适用于纳入居民医保、职工医保、新农合范围的患者，还包括“三无”患者和危重患者。此类患者在办住院时可以不用先交押金，将医保证明和身份证复印件交给住院处后，签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院进行诊治了。对于无法负担剩余医疗费用的患者，可以分期或延期付款。兖州市中医院在2010年的收入为4 600万元，而2011年全院施行“先诊疗，后付费”模式后，其收入突破了9 000万元。兖州市中医院2011年的门诊量与往年相比，年门诊量和住院人次分别增加了85.28%和73.28%，同时该院500张病床全部住满。对于济宁市兖州中医院来说，“先诊疗，后付费”模式带来的其他连带效应还包括医患关系的改善。患者不必交预付押金，医护人员既少了一份催缴费用时的尴尬，更能够将更多的精力放到服务患者上，同时家属也能够更加用心、专心地照顾患者。同样的，该医院也因为“先诊疗，后付费”模式的实施简化了财务方面的许多工作环节，患者不用反复地去交费，相关的财务窗口人员也减轻了工作量，医院得以进行人力资源优化。

济宁市卫生系统正是根据兖州中医院一年以来的实践及成果，在全市做出了推行“先诊疗，后付费”模式的决定，该模式体现了公立医院的社会担当和“以患者为中心”的医者本质的回归［2］。

北京安贞医院和同仁医院也于2012年5月试行了门诊方面的“先诊疗，后付费”模式。如果患者需要抽血化验等辅助诊疗，可先去检查，在诊疗结束后，再前去交费处一并结清挂号费、检查费和药费等费用。这不仅大大节省了患者的诊疗时间，也减轻了医务工作者的压力。

3 “先诊疗，后付费”模式的分析

中国的医药卫生体制改革，始终要围绕一根主线，那就是民众的利益［3］。“先诊疗，后付费”模式能否解决老百姓“看病难，看病贵”问题需要对该模式进行充分的分析。

3.1 “先诊疗，后付费”模式的优势 从该模式试点的情况来看，好处主要体现在以下几个方面。

3.1.1 让患者真正得到实惠 目前，“看病难、看病贵”这一民生话题是全国都非常关注的。原有的“先交钱，后治病”模式会出现患者多次筹钱、多次交纳的情况，押金一旦不够，患者就不能得到及时有效救治。实施“先诊疗，后付费”模式后，患者无论是有钱还是暂时没钱，都能够马上得到有效的救治，消除了患者的金钱压力，主动权交还给了患者自己。既能让患者安心治病，也能够在一定程度上节约费用。这是整个社会人性化的体现，医院公益性质的回归。

3.1.2 为救治赢得了时间 类似的例子有许多，人都有钱不在手的时候，押金不够而迟迟不能进行手术，延误了最佳救治时机的例子有很多，因此也可以说传统的“先交费、后看病”模式是延误救治时机、制造医患关系紧张的重要原因之一。

3.1.3 “先诊疗，后付费”模式降低看病的门槛，更多老百姓能够享受到生命的“绿色通道” 以往患者住院前，都要先交纳数额不小的押金，如果不及时上交，就会延误治疗。还有很多老年患者，因为治疗费用的问题，主动要求减短住院天数并提前出院，非常容易造成治疗不彻底，治疗效果差的问题。“先诊疗，后付费”模式的推出，真正让百姓受惠。用“以民为本、为民解困、为民服务”的理念指导自己，解决百姓最关心的医疗问题，全面提升群众的幸福感和满意度。

3.1.4 该模式体现了效率与公平的统一 “先诊疗，后付费”模式的实施，对于医疗机构和中心医保部门来说，并不需要增加过多的成本，只是内部程序流转。但老百姓无需预交押金，手续简化的同时，医院很多的工作环节都得到了简化，医院财务人员也减轻不少工作量，有利于医院进行人力优化，提高机构整体运行效率。

3.1.5 医患关系转为和谐 推行“先诊疗，后付费”就医模式的好处显而易见:“见死不救”或见死“半”救的情况将不复存在，使医患之间发生冲突的机会大幅减少，一定程度上能够缓和医患关系，为破解医改难题提供驱动力。

3.2 “先诊疗，后付费”模式存在的风险与问题

3.2.1 对于“看病难、看病贵”问题治标不治本 “先诊疗，后付费”模式目前无法实现全面覆盖，对责任事故受伤的患者无法实行，恶意欠费、逃费患者取消资格。而且由于全国不同地区医疗保障水平差距巨大，全国没有完全统一的医保标准及政策，异地医保的流动人口和无医保人员的看病问题也没有解决。国家医院具有公益性质，但并不是慈善机构，医院为患者垫付医药费，但是医患双方信息不对称，医院垫付资本损失无法有效控制。

3.2.2 差异性难题让“先诊疗，后付费”模式推广风险增大国家的任何政策制度都不应该将人划分等级，有亲有疏，否则政策制度就很难得到推广。长久以来，我国各地区经济发展不平衡，发达城市和贫困乡村的地区差异、高收入者和低收入者的群体差异、不同地区医保中心报销比例的差异、全国各级医院运行的效率差异等让“先诊疗，后付费”就医模式难以推广;同时还存在着患者欠费逃费、医院套用医保资金和医保结算不及时等其他风险。

3.2.3 政策体系不配套，处罚机制不健全 约束机制的不健全使医院、医保中心和个人都存在机会主义，不可避免地导致持续性的风险;我国个人信用体系不健全，无法限制患者逃费;对医院的补偿机制与激励机制和医院的运营情况不匹配，这些问题都在很大程度上限制了“先诊疗，后付费”模式发挥作用。

4 对于“先诊疗，后付费”就医模式的讨论

“先诊疗，后付费”就医模式的施行对于建立和谐社会及良好的医患关系将会起到很大推动力，在医疗服务的管理上，这种模式既满足了患者的知情权和选择权，也在很大程度上规范了医护人员的诊疗行为。同时，“先诊疗，后付费”就医模式还能了却百姓的重大心愿。实施“先看病后付费”符合公众就医的合理需求，提高了对患者的尊重程度，改善了医疗服务，使患者在就医过程逐步取得主动权［4］。 “先诊疗，后付费”就医模式不仅可以暂时解决患者在经济上的压力，更能够缓解患者家庭的巨大心理压力。如果该模式最终得以在全国大范围施行，那么对于患者来说一个好的精神状态也是较快康复的有力保障。

“先诊疗，后付费”模式的实施对于医疗机构来说也是一种利大于弊的选择，这种医疗模式带来的不仅仅是大量患者因为不再担心费用问题而回归，更能够获得社会各界大量的赞赏和信任，可以短时间内极大地提高医疗机构的经济效益和社会效应，也缓和了本身就十分紧张的医患关系。“先诊疗，后付费”就医制度能够体现医院“救死扶伤”的人道主义精神，而不是被推向了市场的利益化医疗机构。

再而，实施“先诊疗，后付费”模式首先放大的就是医疗保障成果，医疗保障的城乡高覆盖率决定了医疗服务的人群覆盖率［5］，这能够让国家提供的报销比例和补偿金额等缺乏认知的数字转化为百姓真正能感受到的医改。同时还应让“先诊疗，后付费”就医模式在县级和县级以下的基层医疗机构提高覆盖率，展示出新医改后基层医疗服务体系健全度和基本药物制度实施以来基层医疗机构的作用。

第三，建立并完善第三方支付制度。对“先诊疗，后付费”就医模式可能存在的风险问题，政府可以通过专业的第三方机构来降低医患之间信息不对称带来的潜在风险。与此同时，国家还要建立相应的医疗支付风险管控体系，确保制定的惩罚制度能够控制风险的发生。

第四，加快全国医保的统筹。全国各地可报销的医疗费用上限下限、可报销的比例，甚至医保规定的药品名录和诊疗项目也存在着很大的差异，这种巨大的差异会给异地报销带来很大的困难。因此必须要统一全国医疗保险政策、采用基本相同的医药名录和报销政策，让异地就医报销没有阻力。最终实现全民都有医保，并且将报销比例提高到一定的高度，让广大患者直接受益。

综上所述，为保证“先诊疗，后付费”模式在全国范围内的推广，在制度推行过程中应着重注意以下几点:(1)只有卫生资源配置公平了、合理了才能提高效率，“看病贵，看病难”才能得到有效缓解，政策制定中的效率、公平、稳定三原则才能统一起来［6］。(2)加强全民的诚信教育和素质教育，强化地方和医务人员的诚信教育，完善社会整体的诚信制度和诚信体系建设。 (3)建立健全全国医疗服务信息体系，保证医疗服务和费用等信息的透明度。(4)采用政府、医保中心等多渠道的补偿机制。

要想让“先诊疗，后付费”就医模式得到全社会更大的认可，让更多的人受益，仍然需要全社会一起的努力。希望“先诊疗，后付费”就医模式是我国社会福利改善提升的一个新开始，同时国家能够让医疗对于社会的公益性质真正回归。

1 马丽平，吴奇飞.公立医院改革模式的回顾与反思——兼论公立医院套用国企改革模式的理论缺陷［J］.中国卫生经济，2006，25(2):16－19.

2 刘春华，唐长冬.“先看病后付费”就诊服务模式的探讨 ［J］.中国农村卫生事业管理，2012，32(5):448－450.

3 王昕，徐程.新医改中的公立医院取消“以药养医”后的补偿机制分析［J］.中国卫生事业管理，2011，28(12):889－890.

4 李士雪，曲江斌，王兴洲，等.卫生系统反应性——概念与测量［J］.中国卫生经济，2001，20(2):44－46.

5 梁万年.卫生事业管理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2003:89－101.

6 王昕，孙树，耿凤雪.用传统的经济学理论解析“看病难”、“看病贵”的原因和解决方案 ［J］.中国卫生资源，2010，13(2):51－52.