乳腺癌患者心理韧性的研究进展

张 婷，李惠萍，杨娅娟，苏 丹，王德斌

乳腺癌已成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，也是引起女性死亡的重要原因，其诊疗给患者带来了一系列的负面影响，他们的心理健康状况和生活质量水平引起了学者们的广泛关注[1-2]。以往的研究都将焦点放在乳腺癌这样一个压力性事件给患者带来的消极影响上，然而，随着人们对积极心理学研究的日益兴起，心理韧性(resilience)在近些年来成为广大学者的研究热点，它的出现和兴起颠覆了人们以往对压力/逆境的传统认识，强调以积极的眼光看待逆境中个体的发展[3]。Frigiola等[4]认为心理韧性作为个体积极应对逆境的一种能力，可以提高个体在创伤性环境中的适应能力，减轻焦虑和抑郁情绪，保持相对稳定和健康的生理和心理水平。也有研究结果表明：心理韧性水平较高的患者能够正确地对待疾病，并且保持良好的身心状态，生活质量相对于其他患同种疾病的患者较高[5]。因此，关注并研究心理韧性，对于促进乳腺癌患者身心健康，提高其生活质量具有重大的指导意义。有关乳腺癌患者心理韧性的研究日益增多，现将有关此方面的研究综述如下，以期为临床心理护理提供参考。

1 心理韧性的概念

由于语言、文化的差异，对于resilience的中文译法还未统一。在台湾，有学者称其为“复原力”；在香港，该词被称为“压弹”；还有学者结合其英文意思将其译为“韧性”等[6]。于肖楠等[7]认为，从心理学意义上来看，resilience不仅意味着个体能在重大创伤或应激之后恢复最初状态，在压力的威胁下能够顽强持久、坚韧不拔，更强调个体在挫折后的成长和新生，故称其为“心理韧性”。“韧性”传达的含义中既包括乳腺癌患者良好的心理伸缩、恢复能力，而且更渲染出一种乐观、阳光、积极向上的优秀品格，当其运用于心理学领域时，应该加以特指，因此，本文中称其为“心理韧性”。

有关心理韧性的定义存在争议，总结各家观点可将其分为3种类型，即：结果性定义、过程性定义和品质性定义。结果性定义强调从发展结果上定义心理韧性，认为心理韧性是一类现象，指个体面对严重威胁时，适应与发展仍然良好；过程性定义则将其看成是一个变化发展过程，认为心理韧性指个体与环境交互作用应对的过程；品质性定义认为心理韧性是个体的一种能力、品质、特征，指个体能承受高水平的破坏性变化，且同时表现出尽可能少的不良行为的能力[8-10]。虽然心理韧性的概念没有统一的规定，但Gartland等[11]认为，定义心理韧性需要必备两个要素，即：(1)有逆境或压力性事件的体验；(2)最终取得积极的结果。心理韧性定义的多样化主要是由广大学者研究角度、侧重点的不同导致，这虽然给后续的研究造成不便，不能形成统一的结论，但换一种角度来看，这也扩大了心理韧性的研究视角，促进了百花齐放、百家争鸣研究局面的形成。为此，根据研究所需在研究中对心理韧性下一个恰当的操作性定义是有必要的。

2 心理韧性的测量工具

关于心理韧性的测量，针对不同的研究目的、研究视角、研究人群形成了多种测量工具，其中，目前国内外最常用的心理韧性测量量表主要为Connor-Davidson心理韧性量表(CD-RISC)[12]、成人心理韧性量表(RSA)[13]以及心理韧性量表(RS)[14]。

2.1 CD-RISC Connor等[12]基于能力或特质说编制出CD-RISC，该量表包括25个条目，涉及个人能力、忍受消极情感、积极接受变化、控制力和精神影响5个维度。采用Likert 5级计分，从0分(很不符合)到4分(很符合),总分0～100分，得分越高，表明心理韧性水平越高，被广泛用于一般人群和临床患者。中国学者Yu等[15]对该量表进行本土化研究，得出中文版的CD-RISC，包括坚韧、自强、乐观3个维度，Cronbach′s α系数为0.89。后来，越来越多的学者在研究中通过探索性因子法发现该量表的因子结构不够稳定。Campbell-Sills等[16]在研究时发现这一问题后最先对其进行了修订，得出10个条目简化版Connor-Davidson(CD-RISC 10)，并对其进行了信效度检验，其Cronbach′s α系数为0.85，具备了良好的心理测量特性。

2.2 RSA 原量表由Friborg等[13]于2003年编制,共37个条目，包括个人能力、社会能力、家庭和谐度、个人组织性和社会支持5个维度,采用Likert 5级评分，得分越高表明心理韧性越好，该量表用于临床和健康心理学，可作为评估个体心理韧性的工具。我国学者彭李等[17]用RSA在陆军样本中进行测量并对其进行信效度检验，结果显示，各因子之间相关，各因子分及总分与 CD-RISC各因子分及总分呈正相关，与90项症状清单(SCL-90)总分呈负相关，量表总Cronbach′s α系数为0.906。

2.3 RS 此量表由Wagnild等[14]基于结果说在1993年研发出,是目前国外应用最广泛的心理韧性量表，共25个条目，包含个人能力、对自我和生活的接纳2个维度，采用Likert 7级评分，总分25～175分，Cronbach′s α系数为0.91，可用于不同教育和经济背景下青少年群体及不同年龄段的成人。Lei等[18]对其进行汉化，得出中文版的Cronbach′s α系数为0.94，折半信度为0.92，重测信度为0.82。后来，Wagnild[19]将25个条目的量表发展至14个条目(RS-14)，以减少应答压力。我国学者Tian等[20]进行研究时发现，中文版的RS-14信效度良好，Cronbach′s α系数为0.93，折半信度为0.82，且其在中国癌症患者中的筛查低心理韧性患者的最佳临界值为64分。

由于各个量表的测量各有侧重点，因此，根据研究中心理韧性的操作性定义和科研需要，选择符合要求的测量工具对于研究全局来说相当重要。近些年来，我国的学者们在引进、汉化国外优质量表的同时，结合我国悠久的文化背景、针对我国部分人群的特点研发了一些有价值的心理韧性评估工具，如：消防官兵心理韧性量表[21]、优秀运动员心理韧性量表[22]、农村留守儿童心理韧性问卷[23]等。不过令人遗憾的是目前还没有针对乳腺癌这类癌症患者的心理韧性测量工具，已有的研究多根据研究所需采用上述3种量表。

3 乳腺癌患者心理韧性的水平

乳腺癌患者虽然存在着多种不良情绪，如：焦虑、抑郁、多怒、恐惧等，但是在整个疾病的过程中，大多数幸存者适应良好，有的甚至产生了创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)[24-25]。Bonanno[26]认为心理韧性是个体经历创伤后最常见的反应，特别是有着乳腺癌病史的个体。国外有研究对乳腺癌患者的心理困扰状况进行纵向研究时发现，43%～61%的患者适应良好[27-28]；香港学者Lam等[29]在乳腺癌患者术后5 d、1个月、4个月和8个月对中国患者的抑郁状况进行追踪研究，发现适应良好的乳腺癌患者达66%，心理韧性表现良好，且其心理韧性水平在术后1个月之后趋于稳定。而国内学者黄昆等[30]在对133例乳腺癌术后化疗的患者进行横断面研究时，其结果显示，患者的心理韧性水平低。这可能是由于横断面研究单一的时间点选择和样本人群特点的差异等原因导致的。心理韧性的形成、达到稳定水平需要时间，这也说明了乳腺癌患者的心理韧性水平是一个动态变化的过程。在此过程中，特别是在压力性事件发生的前期，临床护士需要密切关注患者心理状态的变化，对其给予适时的引导、干预，提高其心理韧性水平，缩短心理韧性形成或达到稳定状态的时间，促进其适应良好。

4 乳腺癌患者心理韧性的相关因素

4.1 社会人口学因素和疾病因素 Schrier等[31]对非转移性乳腺癌患者进行研究时发现，心理韧性可以缓解其纤维肌痛，而且已婚女性的心理韧性得分明显高于单身女性；Lam等[29]对285例乳腺癌患者进行跟踪调查时发现，心理韧性的个体在术后之初较少产生心理障碍，且早期良好的手术效果可以预测心理韧性的产生。国内的一项研究显示，家庭月收入、化疗疗程、肿瘤分期是乳腺癌化疗患者心理韧性水平的预测因子[30]。

4.2 心理因素 den Heijer等[32]对246例有患遗传性乳腺癌风险的女性进行研究时发现，自尊和自我掌控感可以反映心理韧性，且可以缓冲其压力性反应；Heitzman等[33]在对735例癌症患者(包括20%乳腺癌患者)进行研究时得出，自我效能感和心理韧性呈正相关；Smith等[34]对乳腺癌患者研究时引入一项先导者计划，通过改变患者的自我效能感、应对能力、社会支持、乐观倾向等来提高其生活质量、心理韧性，最后使患者保持良好的心理状态。Algoe等[35]经过研究认为积极情绪是转移性乳腺癌患者的心理韧性中强有力的因素，而社会支持带来的社会效应在积极情绪的形成中扮演着重要的角色；国内学者黄昆等[36]在研究时发现：乳腺癌术后化疗患者的心理韧性水平和焦虑抑郁情绪密切相关，且心理韧性是焦虑抑郁情绪的预测因子。

4.3 其他因素 Kim等[37]在研究中提出社会支持、应对方式等对于乳腺癌患者的心理韧性具有保护作用，促进患者身心健康、适应良好；Kraemer等[38]对139诊断为乳腺癌1年的患者及其伴侣进行纵向调查时发现，双方的应对方式是预测患者适应变化的重要因素；Scali等[39]对122例乳腺癌患者和116名正常女性进行研究，结果显示，乳腺癌患者心理韧性自评水平受到当前的焦虑症和创伤暴露的影响。

研究表明，心理韧性的相关因素较多，抓住其中可干预的“关键点”，针对患者的实际状况，采取科学、可行性强的干预措施是临床护理工作者们努力的方向。关于干预的“关键点”，众多心理学学者在对心理韧性相关因素进行研究时，对那些适应良好的个体进行深度挖掘，总结出其中的心理韧性保护性因素，所谓保护性因素，是指对心理韧性起积极作用，可以使个体更好地应对压力和挫折，减少不良发展结果的个人和环境因素[40]。保护性因素的挖掘有效对准了患者心理护理的“靶心”，这点对于广大临床护理工作者来说意义非凡，这正是对肿瘤患者实施有针对性的心理干预的重点。

5 乳腺癌患者心理韧性的干预研究

有学者认为心理韧性虽然是一种个人能力，但并不完全是先天形成的，采用适当的干预措施可以提高个体的心理韧性水平[41]。前期进行的实证性研究，最终目的还是将心理韧性加以运用，提高人们的心理韧性水平。目前，对于心理韧性的干预研究主要集中于儿童和青少年人群，对于临床患者的干预少见。Stress Management and Resilience Training(SMART)计划先在美国明尼苏达州罗切斯特的梅奥医院的医生中施行，通过对医生们进行团体干预和个性化指导，提高了他们的心理韧性，改善其焦虑、抑郁和生活质量，从而提高工作效率[42]。后来，该计划又在梅奥医院针对乳腺癌患者的粉红丝带导师项目中被大力推广，这一项目有效动员了在梅奥医院就诊的乳腺癌幸存者，通过对幸存者的心理韧性加以干预，再让他们去干预那些新诊断乳腺癌患者的心理韧性，以自我表露的方式和已掌握的心理干预技巧有效地改变新患者对于乳腺癌的不良认知，使得他们积极地面对突如其来的肿瘤诊断。在这一干预过程中，SMART计划发挥了重要作用，干预的内容包括：团体干预、针对个人需求的个性化访谈以及定期的电话随访[43]。除此之外，韩国学者Cho等[44]采用笑声疗法对乳腺癌患者进行了心理韧性的干预，通过8次的笑声干预，结果发现干预组患者的生活质量和心理韧性水平显著高于对照组，由此，笑声疗法对于提高乳腺癌患者的心理韧性有一定的效果。

6 小结

心理韧性是积极心理学的重要组成部分，其出现改变了众多学者的研究视角，为护理工作者的临床护理干预提供了一个新的方向。尽管心理韧性在国外的研究已历时数十年，但是在我国护理学领域中的研究才刚刚起步，笔者通过对国内心理韧性的相关研究进行文献计量学的分析，发现研究对象偏“年轻化”，主要集中于儿童、青少年、学生群体，而临床患者，特别是针对肿瘤患者的研究较少；研究方法主要以描述性研究和综述类的文章为主，质性研究和实验性研究为数不多；研究工具种类单一，针对性不强。

要开展乳腺癌患者心理韧性的研究首先要解决研究工具的问题，所谓“工欲善其事必先利其器”，护理学者们应该在国内外相关的实证性研究的基础上，编制出适合我国乳腺癌患者的心理韧性量表，据此开展相关的实证性研究，探明影响因素间的相互作用关系，构建乳腺癌患者心理韧性模型，为后续的干预性研究提供依据，以期为患者注入“正能量”，帮助其形成乐观的心态，产生积极的情绪，增强自身的抗打击能力，促进其适应良好，提高生活质量，早日重返社会舞台。

本课题人员贡献：张婷负责收集和整理资料、构思课题思路、撰写文稿；李惠萍负责课题构思和写作的指导、修稿、资金支持；杨娅娟、苏丹负责修稿、核查资料；王德斌负责核稿、资金支持。

1 Akarolo-Anthony SN,Ogundiran TO,Adebamowo CA.Emerging breast cancer epidemic:evidence from Africa[J].Breast Cancer Res,2012,12(Suppl 4):S8.

2 Nordin K,Rissanen R,Ahlgren J,et al.Design of the study:how can health care help female breast cancer patients reduce their stress symptoms?A randomized intervention study with stepped-care[J].BMC Cancer,2012,12(1):167.

3 席居哲,左志宏,WU Wei.心理韧性研究诸进路[J].心理科学进展,2012,20(9):1426-1447.

4 Frigiola A,Bull C,Wray J.Exercise capacity,quality of life,and resilience after repair of tetralogy of Fallot:a cross-sectional study of patients operated between 1964 and 2009[J].Cardiol Young,2013:1-8.[Epub ahead of print].

5 Hou WK,Law CC,Yin J,et al.Resource loss,resource gain,and psychological resilience and dysfunction following cancer diagnosis:a growth mixture modeling approach[J].Health Psychol,2010,29(5):484-495.

6 桑标,席居哲,左志宏.心理弹性儿童的心理理论[J].心理科学,2011,34(3):581-587.

7 于肖楠,张建新.韧性(resilience)——在压力下复原和成长的心理机制[J].心理科学进展,2005,13(5):658-665.

8 Masten AS.Ordinary magic:Resilience processes in development[J].Am Psychol,2001,56(3):227-238.

9 Wemer EE.Resilience in development[J].Am Psychol Soc,1995,4(3):81-85.

10 Tusaie K,Dyer J.Resilience:a historical review of the construct[J].Holist Nurs Pract,2004,18(1):3-8.

11 Gartland D,Bond L,Olsson CA,et al.Development of a multi-dimensional measure of resilience in adolescents:the Adolescent Resilience Questionnaire[J].BMC Med Res Methodol,2011,11:134.

12 Connor KM,Davidson JR.Development of a new resilience scale:the Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RlSC)[J].Depress Anxiety,2003,18(2):76-82.

13 Friborg O,Hjemdal O,Rosenvinge JH,et al.A new rating scale for adult resilience:what are the central protective resources behind healthy adjustment?[J].Int J Methods Psychiatr Res,2003,12(2):65-76.

14 Wagnild GM,Yong HM.Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale[J].J Nurs Meas,1993,1(2):165-178.

15 Yu XN,Lau JT,Mak WW,et al.Factor structure and psychometric properties of the Connor-Davidson Resilience Scale among Chinese adolescents[J].Compr Psychiatry,2011,52(2)：218-224.

16 Campbell-Sills L,Stein MB.Psychometric analysis and refinement of the Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RISC):Validation of a 10-item measure of resilience[J].J Trauma Stress,2007,20(6):1019-1028.

17 彭李,李军,李敏,等.成人心理弹性量表在陆军中的应用[J].第三军医大学学报,2011,33(19):2081-2084.

18 Lei M,Li C,Xiao X,et al.Evaluation of the psychometric properties of the Chinese version of the Resilience Scale in Wenchuan earthquake survivors[J].Compr Psychiatry,2012,53(5):616-622.

19 Wagnild GM.The Resilience Scale User′s Guide[M].Montana:The Resilience Cente,2009：49-52.

20 Tian J,Hong JS.Validation of the Chinese version of the resilience scale and its cutoff score for detecting low resilience in Chinese cancer patients[J].Support Care Cancer,2013,21(5):1497-502.

21 但浩.消防官兵心理韧性量表的编制及特点研究[D].西南大学,2010.

22 李静,宋宏伟,刘晓海,等.优秀运动员心理韧性量表的编制[J].天津体育学院学报,2012,27(4):355-359.

23 李宏翰,权方英.“农村留守儿童心理弹性问卷”的编制[J].广西师范大学学报:哲学社会科学版,2011,47(1):113-117.

24 陈晓洁.乳腺癌患者的心理特点及健康教育[J].基层医学论坛,2012,16(15):1950-1951.

25 王会颖,刘均娥,李艺影,等.乳腺癌病人创伤后成长状况及其影响因素分析[J].护理研究,2011,25(2):484-487.

26 Bonanno GA.Resilience in the face of potential trauma[J].Curr Dir Psychol Sci,2005,14(3):135-138.

27 Helgeson VS,Snyder P,Seltman H.Psychological and physical adjustment to breast cancer over 4 years:identifying distinct trajectories of change[J].Health Psychol,2004,23(1):3-15.

28 Deshields T,Tibbs T,Fan MY,et al.Differences in patterns of depression after treatment for breast cancer[J].Psychooncology,2006,15(5):398-406.

29 Lam WW,Bonanno GA,Mancini AD,et al.Trajectories of psychological distress among Chinese women diagnosed with breat cancer[J].Psychooncology,2010,19(10):1044-1051.

30 黄昆,许勤,蒋明.乳腺癌术后化疗病人心理弹性水平及其影响因素调查[J].护理研究，2013,27(2):493-495.

31 Schrier M,Amital D,Arnson Y,et al.Association of fibromyalgia characteristics in patients with non-metastatic breast cancer and the protective role of resilience[J].Rheumatol Int,2012,32(10):3017-3023.

32 den Heijer M,Seynaeve C,Vanheusden K,et al.The contribution of self-esteem and self-concept in psychological distress in women at risk of hereditary breast cancer[J].Psychooncology,2011,20(11):1170-1175.

33 Heitzman CA,Merluzzi TV,Jean-Pierre P,et al.Assessing self-efficacy for coping with cancer:development and psychometric analysis of the brief version of the Cancer Behavior Inventory(CBL-B)[J].Psychooncology,2011,20(3):302-312.

34 Smith SK,Herndon JE,Lyerly HK,et al.Correlates of quality of life- related outcomes in breast cancer patients participating in the pathfinders pilot study[J].Psychooncology,2011,20(5):559-564.

35 Algoe SB,Stanton AL.Gratitude when it is needed most:Social functions of gratitude in women with metastatic breast cancer[J].Emotion,2012,12(1):163-168.

36 黄昆,许勤,蒋明,等.乳腺癌术后化疗患者心理弹性与焦虑抑郁的相关性研究[J].护理学杂志,2013,28(2):89-91.

37 Kim J,Han JY,Shaw B,et al.The roles of social support and coping strategies in predicting breast cancer patients′ emotional well-being testing mediation and moderation models[J].J Health Psychol,2010,15(4):543-552.

38 Kraemer LM,Stanton AL,Meyerowitz BE,et al.A longitudinal examination of couples′ coping strategies as predictors of adjustment to breast cancer[J].J Fam Psychol,2011,25(6):963-972.

39 Scali J,Gandubert C,Ritchie K,et al.Measuring resilience in adult women using the 10-items Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RISC).Role of trauma exposure and anxiety disorders[J].PLoS One,2012,7(6):e39879.

40 刘晓燕.孤独症儿童家长心理弹性保护性因素研究[D].辽宁师范大学,2010.

41 Yu X,Lau JTF,Mak WW,et al.A pilot theory-based intervention to improve resilience,psychosocial well-being,and quality of life among people living with HIV in rural China[J].J Sex Marital Ther,2013.ahead-of-print.

42 Sood A,Prasad K,Schroeder D,et al.Stress management and resilience training among Department of Medicine faculty:a pilot randomized clinical trial[J].J Gen Intern Med,2011,26(8):858-861.

43 Loprinzi CE,Prasad K,Schroeder DR,et al.Stress Management and Resilience Training(SMART) Program to decrease stress and enhance resilience among breast cancer survivors:a pilot randomized clinical trial[J].Clin Breast Cancer,2011,11(6):364-368.

44 Cho EA,Oh HE.Effects of laughter therapy on depression,quality of life,resilience and immune responses in breast cancer survivors[J].J Korean Acad Nurs,2011,41(3):285-293.

文献来源：中文文献来自中国知网，英文文献来自PubMed数据库、ELSEVIER Science Direct(SDOS)数据库、EBSCO公司数据库、Springer Link数据库、读秀知识库、Google学术搜索。入选标准：(1)与课题相关；(2)正规刊物出版；(3)所引文献为一次文献；(4)尽量选用近5年的新文献。