超声预测肝硬化门脉高压食管胃底静脉破裂出血的研究进展

方建强，程莉莉

（陕西省咸阳市中心医院超声科，陕西 咸阳 7 12000）

肝硬化在我国主要由病毒性肝炎所致，常为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，而仅乙型肝炎病毒携带者我国就有约1.2亿，每年新发乙型肝炎病例约50～100万例，其中约10%发展为慢性肝炎，从而进展为肝硬化，占内科总住院人数的4.3%～14.2%。肝硬化病人中有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者死亡的常见原因之一，寻找有出血先兆的诊断方法和改进治疗措施一直为人们所关注[1]。尽管内镜及消化道造影的应用有助于食管胃底静脉曲张的检出，但因其有创性及耐受性有限，寻找一种无创的检测方法成为近年来的研究焦点。

食管胃底静脉破裂的基础为静脉曲张，而静脉曲张主要原因为门静脉高压，故预测食管胃底静脉曲张破裂出血的方法主要有以下两类：

1 监测门静脉高压的血流动力学的间接方法

1.1 门、脾静脉内径

肝脏由于充血、肿胀压迫肝血窦，及肝细胞变性、坏死等因素，使血管壁结构塌陷，肝小叶正常结构消失，导致门静脉血液回流障碍，进而使门脉压力增高，伴随压力的增高，门脉内径相应也增宽[2]。门静脉宽度作为反映门静脉压力的间接指标，与食管胃底静脉的压力有更为直接的关系[3]。脾静脉作为门脉系统的组成部分，其直径与患者出血情况也有一定的关系[4]。 齐凤祥等[5]认为门静脉内径（1.232±0.059）cm与食管静脉曲张的内径（0.482±0.058）cm之间存在显著正相关（r=0.801 9，P<0.01），表明食管静脉曲张的内径随着门静脉的宽度增宽而增加。王修林等[6]报道当肝硬变患者门静脉内径（Dpv）≥1.5 cm，脾静脉内径 （Dsv）≥0.9 cm，在出血组分别为87.93%和79.31%，无出血组分别为28.57%和35.98%，即可作为诊断门脉高压症及食管胃底静脉曲张破裂出血的预测。常彤[7]研究认为预测出血危险的参考指标为Dpv≥1.6cm、Dsv≥1.1 cm。但是刘长珠等[2]研究发现门脉压力增高可引起内径增宽，但门脉压力与内径相关性较低，相关系数仅为0.16（P>0.05），压力的变化与内径不成正比。刘重阳等[8]研究发现在门静脉直径<1.3 cm，即不扩张时，也有重度食管静脉曲张出现。反之，在门静脉直径达1.8 cm时，亦有食管静脉无明显曲张者。同样施宝民等[9]报道食管静脉曲张轻重度之间，无论是门静脉内径，还是平均流速均无显著性差异（P>0.05），表明门静脉内径并不反映门静脉压力增高的程度，门静脉压力逐渐升高时门静脉内径改变并不与之一致。因此，难于肯定门静脉直径与食管静脉曲张程度的对应关系。所以门静脉内径越大者虽越易发生出血，但是单纯用门静脉宽度来预测食管静脉曲张破裂出血，其灵敏度、特异性均降低[10]。更有研究认为门、脾静脉内径不仅与门静脉压力无关[11]，也与食管胃底静脉曲张程度[12]和出血率[13-14]无关。

故另有一些学者在门静脉内径的基础上，加入了其他影响因素，如血小板计数的降低[15]、血清腹水白蛋白梯度水平的升高[16]，都会增加食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率。李琴等[17]对肝硬化患者静脉曲张组与无静脉曲张组比较发现：凝血酶原活动度（PTA）、门脉宽度、脾脏厚度差异均有统计学意义，有助于预测乙肝肝硬化患者有无食管和（或）胃底静脉曲张，Logit P=12.280×门脉宽度+2.901×脾脏厚度-0.145×PTA-17.746，P为预测肝硬化患者发生静脉曲张的概率，预测准确率为68.0%，敏感度为69.2%，特异度为66.6%。这些研究虽然加入了其它一些影响因素，但这种以门静脉主干内径为主要研究对象的方法，也只能预测食管胃底静脉曲张的有无，而不能估测胃底静脉曲张程度[18]。

1.2 门、脾静脉血流流速

齐凤祥等[5]测得门静脉的血流峰速值（15.48±1.744）cm与食管静脉曲张内径值（0.482±0.058）cm之间存在显著负相关（r=-0.802 9，P<0.01）。表明随着门静脉血流峰速的减慢食管静脉曲张的程度增加。周渐等[19]测得33例轻度静脉曲张，12例中度曲张和35例重度曲张患者门静脉血流速度分别为（16.5±3.7） cm/s、（15.4±5.1） cm/s和（14.7±4.0） cm/s，认为静脉曲张程度的轻重与门静脉血流速度呈负相关，即门静脉血流速度越慢，发生食管胃底静脉曲张破裂出血的可能性越大。彭梅等[20]的研究得出彩色多普勒超声测定离肝血流速度≥16cm/s有望成为预测食管静脉曲张出血最有价值的指标。

然而另一些研究发现门静脉平均流速与食管胃底静脉曲张程度[9]、破裂出血无明显相关性[4，14]。究其原因，可能是多数的研究中只考虑了门静脉高压肝脏端的后负荷因素，而没有考虑脾脏端脾静脉血流量增多的前负荷因素，门静脉的流速取决于前、后负荷的增加幅度，如果前负荷比后负荷增加的明显，那压力差就会增大，流速可能还要增高。

1.3 门、脾静脉血流量

正常时脾静脉血流量只占门静脉血流量的20%左右[21]。肝硬化门脉高压时门、脾静脉血流量参数的增加以脾静脉血流量增加更显著,导致两者间有接近甚至因侧支循环开放而脾静脉血流量（Qsv）超过门静脉血流量（Qpv）的趋势[22]。何云等[14]研究表明以Qsv/Qpv比值大于或等于0.43为界值，诊断食管胃底静脉曲张破裂出血的敏感度及特异度分别为76.9%与83.3%。唐荣国等[23]发现随着病情发展，各组（正常组、慢肝组、肝硬化代偿组、肝硬化失代偿组）Qsv/Qpv不断升高，各组之间比较有非常显著性差异 （P<0.01），并认为当Dpv≥（1.56±0.22） cm，Dsv≥（1.26±0.16） cm，Qsv/Qpv≥0.816±0.157时，可作为有出血危险的参数。黄容海等[4]研究发现出血情况越严重的病例其门静脉血流量反而越低，多次出血组的平均Qpv甚至低于正常人群的平均值，为（738.5±215.20）L/min，Qpv的减少预示着其他交通支的形成，通常是胃冠状静脉-奇静脉分流形成，特别当Qsv＞Qpv时，食管胃底静脉曲张发生率及破裂出血的危险性增大[24-25]，因而更具有反复出血的可能，临床上更应引起重视。但是姚菊芳等[26]研究结果表明Qpv在肝硬化无食管胃底静脉曲张、肝硬化食管胃底静脉曲张、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血三者之间比较差异无统计学意义。考虑有可能是门脉高压时血流速度降低而血管内径同时增加代偿的原因，因此作者认为门静脉血流量不能作为鉴别肝硬化门脉高压的可靠指标[27]。

1.4 肝、脾动脉阻抗指数

肝硬化时肝小叶结构受到挤压、再生结节的形成等因素导致肝内血管管腔狭窄，血管弹性明显减低，可导致肝动脉阻力增加。脾实际上是脾动脉与脾静脉间的一个大血窦，肝硬化门静脉高压时脾静脉血流流出阻力增加，可导致血液瘀滞，血细胞聚积，进而脾动脉阻力指数（RI）和搏动指数（PI）增高。彭晓静[28]、Bolognesi等[29-30]研究表明脾动脉血流RI与门静脉高压程度有关，认为脾动脉RI可作为食管静脉曲张破裂出血的无创预测指标[31]。张莉等[32]研究认为肝动脉搏动指数（HAPI）与门脉压力呈显著正相关（r=0.582，P<0.001），可作为评价门脉高压的有效指标，HAPI=1.34时诊断门脉高压的敏感性为73%、特异性为80%、准确性为74%。而Iwao等[33]研究发现HAPI＞1.1时诊断肝硬化门静脉高压症的敏感性为85%、特异性为81%。Piscaglia等[34]认为，以门脉高压指数（PHI）=1.2 s/m可作为诊断门脉高压同时合并食管静脉曲张的特异性指标，其准确性约为75%。但是张莉等[32]研究认为PHI虽可以提示门脉高压，但PHI与门脉压力间不具有显著相关性。闫国珍等[35]报道乙肝后肝硬化门脉高压症患者肝功能Child B、C级组肝动脉RI与正常组相比均有不同程度降低，相比有显著性差异（P<0.05），且其降低程度与肝功能损害程度呈正相关。吴扬等[36]认为肝硬化时内脏动脉阻力降低，肝硬化早期脾动脉RI和PI就出现明显降低，并将脾动脉PI<2.3作为诊断肝硬化门静脉高压症的标准。作者考虑这种肝、脾动脉RI和PI的降低可能与肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致高动力循环状态 （即多种血管活性因子失调，心率加快，心输出量增加，血压降低，外周血管阻力下降）有关[37]。

1.5 食管壁厚度

正常食管管壁单层厚度≤5 mm，如>6 mm提示有食管静脉曲张，如>8 mm，提示出血可能性大[38]。李瑞珍等[39]研究发现食管静脉曲张时，食管壁均增厚，以6.3 mm和7.3 mm分别作为预测食管静脉曲张轻、中、重度的截断值，其敏感性分别为92.8%、93.3%，特异性分别为76.7%、81.5%，并认为当食管壁超声测值厚度>8 mm时，特别是伴有食管壁静脉血流为逆肝向者提示近期食管静脉可能发生破裂出血。Kishimoto等[40]应用经腹超声测量食管壁的厚度，观察食管壁形态与静脉血流方向，结果与胃镜和血管造影比对，超声诊断食管静脉曲张的敏感度为93%，特异度为82%，准确度为89%。彩色多普勒血流显像（CDFI）虽然可显示脏器和组织内部的血流信号，弥补了B型超声的不足，但操作要求较高，检查技术难度大，临床普及困难。且不能显示组织的微循环灌注，易受心脏搏动、呼吸运动、气体干扰以及血管与声束夹角等因素的影响[38]。而超声造影（CEUS）清楚地显示了食管胃底曲张静脉的血液灌注，弥补了CDFI对食管静脉血流信号检出的不足[41]。杨舒萍等[42]运用CEUS观察食管下段黏膜厚度造影剂始增时间、达峰时间可作为对静脉曲张程度进行分级的诊断依据。

肝硬化门脉高压症引起食管胃底静脉曲张、血液瘀滞，肝功能损害促使蛋白合成减少，导致黏膜水肿，加之胃黏膜处于低氧状态，胃黏膜上皮细胞合成和释放前列腺素的功能差，胃黏膜前列腺素E2水平显著下降，胃壁肿胀，顺应性差[43]。这些因素都可促使食管壁的厚度增加，也就是说仅依靠食管胃底壁的厚度来推论静脉曲张程度会增加假阳性率。

2 监测食管胃底曲张静脉内径的直接方法

食管胃底静脉曲张的大小（直径）是出血最重要的预测因素之一，有重度静脉曲张者发生首次出血的风险高达15%[44]。周平[45]令患者饮水充盈胃底，采用以胃底为声窗，食管下段无论二维还是CDFI的显示率均要高于以左肝为声窗的显示率。但刘秉彦等[46]认为饮水会加重肝硬化患者本身的腹胀、恶心等症状，且饮水后造成的“布朗宁运动”还可干扰彩色多普勒显像。故运用空腹状态下、以脾脏为透声窗扫查胃底曲张静脉取得了较好的效果。但是经作者实际操作，发现经脾观察食管胃底静脉有一定难度，加之肝硬化病人腹腔肠气干扰明显等因素导致此种方法难以推广。李建国等[47]用有回声型造影剂充盈胃，对113例肝硬化伴有门静脉高压患者进行超声检查。超声显示胃底贲门静脉曲张46例，曲张的静脉直径0.8～1.4 cm，超声假阴性病例25例，超声诊断正确率77.9%（88/113），敏感性 64.8%（46/71），特异性 100%（42/42），频谱多普勒测定的静脉血流为（15.95±2.78）cm/s，指出胃充盈下的超声检查能显示扩张静脉的范围和程度，二维彩色多普勒和频谱多普勒能帮助了解病变血流的流速。朱秀玲等[48]研究发现胃肠超声造影诊断胃底静脉曲张的敏感性、特异性、准确率分别80.5%、100%、89.9%。

3 展望

由以上常见的食管胃底静脉曲张破裂出血预测诊断方法的研究可知，研究结果既有肯定的，也有否定的，或因有创，或因不易耐受，目前临床诊断食管胃底静脉曲张及预测出血的方法虽有多种，但均有一定的局限性。而胃充盈超声造影检查因可直接测得食管胃底静脉的内径，又无创伤、病人耐受性好等优势，胃肠超声造影有望成为肝硬化门静脉高压患者胃底静脉曲张破裂出血的初步筛查手段，且关于此方面的研究较少，目前对胃超声造影检查食管胃底静脉曲张的准确性、曲张程度分级标准等均有待于进一步的研究。

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