中药注射剂临床使用情况评估

李连新，吴海燕，付燕霞

(中国人民解放军北京军区总医院药剂科，北京 100700)

中药注射剂是中药现代化的重大成果，因其疗效确切、起效迅速、价格适中，被临床医生和患者广泛接受。近年来，中药注射剂不良事件屡屡发生。2010年，国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应(ADR)／事件报告692 904份，其中中药病例报告占 13．8%，中药注射剂约占全部中药 ADR的 72．6%[1]。鉴于此，笔者查阅407例报告中药注射剂在临床治疗中经常出现的问题，并进行了总结，提出了防治对策，以对中药注射剂临床合理应用和监管提供参考。

1 存在的问题

1．1 医务人员责任缺失

医务人员责任心的缺失是引起临床使用中药注射剂产生ADR的一个重要原因，主要表现在：1)医师与患者缺乏沟通。询问患者病史、用药史及过敏史过于简单，因中药成分很复杂，配制时需添加辅助剂，经过药物本身的一些氧化还原分解聚合等反应也会形成过敏原物质，即使在正常剂量下对高敏体质患者来说，也可发生过敏反应。2)药学服务过于简单。药师向临床医师及患者主动提供药学服务不够细致，答疑不详，监督合理用药不力，有关信息反馈于临床的速度、力度尚不足。3)护理工作不到位。患者个体差异不同，对药物的反应也有极大的不同。对机体尚未发育完全的婴幼儿及多病共存、机体脏器贮备功能低下的老年人使用中药注射剂没有特殊用药监护而致ADR发生[2]。

1．2 缺乏临床辨证、盲目用药

医师不按照中医理论辨证用药，而是将中药功能主治生搬硬套在西医疾病诊断和症状表现上，导致临床医嘱与治疗药物符合率较低。中药注射剂是在中医理论的指导下研制的，它的应用就应以中医辨证论治的理论为依据，但临床应用的中药注射剂大多数在非中医科使用，西医师由于专业限制，对中医证候的理解、中药的使用指征和停药指征的掌握等方面可能存在一定局限性，难以做到完全按中医理论用药，这是目前中药注射剂引发不良反应的一个重要原因；部分药品说明书未能实事求是地标明该药品的不良反应，没有给临床用药起到警示作用。

1．3 浓度、溶剂选择不当

中药注射剂在使用时随意加大剂量或改变溶剂都会造成严重的不良后果。如参麦注射液明确要求1次量为20～100 mL加入葡萄糖注射液250～500 mL中使用，临床改用100 mL的葡萄糖注射液，这就加大了药物的使用浓度，造成液体中不溶性微粒数明显增多，导致严重的不良反应[2]。中药注射剂在稀释液中的稳定性对于保持中药注射剂的质量至关重要。由于中药注射剂提取过程中，色素、鞣质、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，当与溶剂配伍后，发生氧化、聚合等反应，析出大量不溶性微粒，增加输液反应和过敏反应发生的几率[3]。文献多次提到，发生ADR的病例中舒血宁注射液未按说明书规定使用5%葡萄糖注射液稀释，而是使用0．9% 氯化钠注射液作为溶剂配液。

1．4 中西药联用

中药注射剂与西药联合应用在临床上非常普遍，中西药合理联用，可起协同作用，提高疗效或减轻和消除药物的不良反应，也可起拮抗作用，降低药效，甚至产生不良反应。中药注射剂的研制和应用时间相对较短，临床上常出现与其他药物配伍时造成不溶性微粒增加、pH改变和渗透压改变等情况。有文献报道，穿琥宁、地塞米松在同一输液配伍输注致小儿过敏性休克[4]；依替米星加入痰热清后出现絮状沉淀等[5]。因此，最好采用单一中药注射剂配伍输液应用，尽量避免与多种药物混合静脉滴注。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题。

1．5 护理人员操作不规范

关于给药顺序，王景春等[6]报道，两组药液在同一输液器，因输液器内壁残留少量上组液体，出现了混浊现象。如静脉滴注左氧氟沙星后用同一输液管连续静脉滴注丹参引起高热。对于需要静脉滴注多组液体的患者，首先将中药注射剂的一组液体滴完，在换药时需先用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管，以免药物之间相互作用发生不良反应；虽然给药剂量没有超限，滴注过快会导致药物局部浓度过高，使不溶性颗粒在毛细血管内聚积、堵塞而导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等。姜丽丽[4]报道，老年患者静脉滴注刺五加注射液时因滴速过快引起不适，表现为手臂酸胀、胸闷，降低滴速后，症状缓解。滴注过慢，中药注射剂容易发生水解、氧化、变色、pH改变而导致不良反应发生。关于滴注速度，一般控制在每分钟15～30滴，初次使用，应尽量减慢滴速，并注意观察。

2 对策

2．1 加强医务人员的责任意识

加强医师的责任心教育，贯彻“以人为本”的服务理念。医师在诊治过程中，应与患者加强沟通，严格把握用药指征，避免不良反应发生。医师在使用中药注射剂时应严格遵守医院制订的中药注射剂临床使用规定，切勿因利益驱使，给患者开具价格昂贵、新上市的药品，同时应密切关注国家食品药品监督管理总局定期发布的药物警戒快讯，了解相关信息，降低用药风险；对于首次使用中药注射液的患者，护士应密切观察其反应，特别注意用药后30 min内的反应，一旦发现异常应立即停药，并报告医生及时处理；对当前文献报道不良反应相对多发的品种，如鱼腥草、双黄连、葛根素、清开灵等注射液，在临床使用时，护理人员应特别慎重并加强用药监护。

2．2 药师积极参与临床用药

药师深入临床是早期干预不合理用药的重要环节。药师下临床应充分发挥自身药学知识较全面、药物信息更新较快的专业特长，积极与医师商拟用药方案，正确选择和使用药物。以补充临床医师药学知识方面的不足；做好中药不良反应的监测工作，特别是对危重患者或服用多种药物的患者，更应特别注意监测；建立药学情报信息库，临床药师应快速、有针对性地收集有关药物治疗方面的资料，便于医师快速查阅；加强中药不良反应知识的宣传和教育，高度重视中药注射剂不良反应的严重性，改变中草药有病治病，无病强身的观念。

2．3 规范中药注射剂的使用[7]

临床使用中药注射剂应注意以下几点：1）遵循中医用药规律。中药注射剂应该以中医理论为指导，尤其应按辨证施治的用药原则，严格区别中医药学中的功能与西药中药理作用的概念或中医药学中主治与西医适应证的概念，不能简单地按药品说明书，不经辨证地盲目用药。2）遵循中药注射剂配伍的简单原则。临床药师着重加强对中药注射剂与西药注射剂配伍应用的医嘱审核。由于中药成分复杂，其研制和应用时间相对较短，中药注射剂与其他药物的配伍至今尚属科研空白，禁忌与其他药品配伍使用。3）严格中药注射剂的用法用量，中药注射剂最好低浓度、慢速度，不要随意加大剂量，当疗程结束时应及时停药；严格控制滴注速度，避免过快或过慢。

2．4 建立静脉药物配制中心

静脉药物配置中心(PIVAS)是一种先进的静脉药物配液技术，强调安全、有效、合理、经济用药的人性化发展趋向。PIVAS营造了药师与临床医师探讨合理用药的环境，实现了医疗服务模式从“医－护”结合向“医 －药－护”结合的转变；PIVAS实现了由药师直接对医嘱的审核，纠正了不合理医嘱，避免和减少了不良反应的发生，使患者用药更趋于安全；PIVAS以技术进步推动医院静脉用药混合调配质量的提升，表明药师在整个医疗体系中对药物使用控制方面的能力。

2．5 加强内涵建设，提高临床合理用药

加强医疗质量基础管理与考核，通过加强环节管理和质量控制，寻找工作中存在的问题与不足。药事管理委员会对临床不合理用药、ADR／ADE发生的情况，分析其中的原因和管理软肋，提出整改措施，完善考核奖惩；建立健全药品不良反应监测系统，对有关中药制剂导致各种病症的临床资料应加强分析和研究，证实其毒性类型，弄清其毒性成分及安全监测；对护理人员定期培训。护理人员与患者接触较多，是对药品不良反应及时发现和处理的重要环节，对中药制剂的安全性必须给予足够重视，要客观宣传，科学对待，针对发生原因，采取有效措施，避免或减少药品不良反应的发生。

3 结语

中药不良反应产生的原因十分复杂，文中所述仅为其中部分因素，由于不良反应的发生除与临床不合理使用、机体方面等原因有关外还与中药材和其制剂的质量密切相关。随着法规的完善，使用经验的丰富，中药注射剂将会为人类的健康起作用，其不良反应也将会得到有效控制。总之，临床用药的安全性有待于医药工作者的共同努力，避免或减少其不良反应的发生，保证患者用药安全是奋斗目标及方向。

参考文献：

[1]国家食品药品监督管理局．2010年国家药品不良反应监测年度报告[EB ／OL]．http: ／／www．sda．gov．cn ／WS01 ／CL0051 ／48201．html．

[2]池里群．对中药药源性疾病及中药不良反应的探讨[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(1):74．

[3]李江华，张兆桢，杨 煊．2005～2007年我院中药注射剂应用分析[J]．中国医院用药评价与分析，2008，8(7):490．

[4]姜丽丽．137例中药注射剂ADR的综合分析及安全用药对策[J]．中国现代应用药学杂志，2009，26（4）：340．

[5]林 飞，尹利辉，金少鸿．双黄连注射剂不良反应的原因及分析[J]．中国药事，2009，23（5）：499．

[6]王景春，王秋梅．中草药注射剂在我院临床的应用分析[J]．中国医药导报，2008，5(19):113．

[7]戴兴凌，姚 宏．使用中药注射剂的风险防范探讨[J]．美中国际创伤杂志，2009，9(8):16．