中药通络疗法治疗冠心病心绞痛的临床研究进展*

张俊修 霍 旺 李绍旦 杨明会

（中国人民解放军总医院中医院，北京 100853）

·综 述·

中药通络疗法治疗冠心病心绞痛的临床研究进展*

张俊修 霍 旺 李绍旦 杨明会△

（中国人民解放军总医院中医院，北京 100853）

络病 中药 通络疗法 冠心病心绞痛 综述

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心痛）主要临床症状之一。既往中医治疗冠心病心绞痛多从气滞血瘀病理特征着手，采用理气活血法，而忽视了络病学说与通络疗法的重要性。本文将应用络病理论与通络疗法治疗冠心病心绞痛的相关文献综述如下。

1 络脉病变是冠心病心绞痛的重要病理机制

古代医家对络病早已有了充分的理论认识，《黄帝内经》就从络脉的概念、循行、生理、病理和治疗等各个方面论述了络脉生理功能的缺失和病理状态的产生最终造成“心痛”。理论临床并重的《金匮要略》则首创了很多治疗络病的经方，如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、蜘蛛散、下痰血汤、抵当汤等，均为后世所崇。巢元方于《诸病源候论·脉不利候》中提出“风冷客于经络，搏于血气，血得冷则壅滞”，《诸病源候论·久心痛候》提出“其久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也”，更明确指出“心痛”为心络受外邪侵扰所致，而依据中医理论各种内生邪气亦可导致“心痛”，如《金匮翼·心痛》说到“五脏六腑任督支脉皆络于心，是各脏腑经络挟其淫气，自支脉上乘于心，皆能作痛”。叶天士首次提出了“久病入络”、“久痛入络”的理论，认为“不知厥心痛，为五脏之气，厥而入心包络”，进一步强调了心络受损是“心痛”发病的重要机制。治疗上，《临证指南医案》认为“络以辛为泄”、“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，叶氏更是提出“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间”，强调虫类药物通络的作用。王清任强调“治疗以气血为主，气有虚实，血有亏瘀”（《医林改错》）。现代医家吴以岭认为心气虚乏、络脉瘀阻，绌急而痛是冠心病心绞痛的主要病机，治疗以补益心气、活血通络、解痉止痛为法［1］。王志新常用补气活血化瘀通络之法治疗心绞痛取得良效［2］。

2 通络疗法治疗冠心病心绞痛的机理探寻

2.1 调控血浆舒缩因子的平衡 王平等应用通心络胶囊治疗变异性心绞痛，对照组采用单硝酸异梨山脂，两组血清NO水平均显著上升，ET水平均显著下降，说明通心络胶囊具有调节血管舒缩因子的功能［3］。陈琼以养心通络汤治疗心绞痛，对照组口服肠溶阿斯匹林，治疗组血浆tPA水平提高、PAI水平下降、TXB2下降、TXB2／6-Keto-PGF1α比值下降均优于对照组［4］。马丽红等在常规西药治疗基础上，采用通心络胶囊，以活血通脉胶囊对照。治疗后通心络组、活血通脉组循环内皮细胞CEC计数较治疗前均显著降低［5］。

2.2 降低血脂及血液黏稠度 王家祥等治疗冠心病心绞痛30例，治疗组给予通络止痛汤治疗，以复方丹参片对照，患者血脂（TC、TG、HDL、LDL）均较对照组显著改善［6］。吴同和应用调脾通络颗粒联合基础西药治疗心绞痛，血液流变学指标如全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等指标均优于单纯西药组［7］。周玉文等应用通络疗法亦得出相似结论［8］。

2.3 神经调节作用 张志娟等应用保心通络汤治疗心绞痛，证实其能降低脉搏波传导速度（baPWV）［9］。张璐等研究发现脑心通胶囊能够提高心率变异性（HRV）及降低血脂水平，调节心交感神经及迷走神经活动的紧张性、均衡性［10］。

2.4 减轻氧化应激反应及炎症反应 郑运英等发现宣痹通络汤能显著提高患者SOD活性、降低MDA［11］。张炜宁等发现冠心通络胶囊有使MDA水平明显下降、SOD、GSH-PX活力明显升高的功效［12］。殷建明等发现温肾通络汤有降低血清M-CSF、hs-CRP、GMP-140水平，抑制冠状动脉炎症反应、抑制血小板活化作用［13］。

3 通络疗法治疗冠心病心绞痛的临床疗效

3.1 理气通络 张莉莉在西医基础治疗上加宽胸通络汤（全瓜蒌、法半夏、枳实、郁金、川芎、延胡索、三七、丹参、桃仁、香附、青皮、陈皮、薄荷、藿香、甘草），临床疗效和静息心电图改善、发作频率、心肌耗氧量方面宽胸通络汤优于单纯西药治疗［14］。陈艳娟等在西医基础治疗上应用疏肝解郁、活血通络之中药（柴胡、赤芍、白芍、田七、桔络、炙甘草、香附、薄荷、枳壳、郁金、川芎、丹参、延胡索）治疗心绞痛，与单纯西药组对比，能提高总体有效率、心电图有效率，改善焦虑抑郁症状、降低HAMD评分［15］。陆萍等研究发现常规西药加中药畅流方（黄芪、丹参、桃仁、枳壳、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣），能改善心绞痛症状及中医证候以及血脂（TC、TG、LDL、HDL）情况，其疗效优于单纯西药［16］。

3.2 益气活血通络 李茜等应用益气活血通络方（生黄芪、当归尾、桃仁、赤芍、白芍、丹参、生山楂、生麦芽、枳壳、厚朴、全蝎、泽泻），以消心痛作为对照，中药组总有效率、心绞痛症状减轻优于对照组，心电图改善、硝酸甘油日耗量降低则与对照组相当［17］。王庆向在西医基础治疗上加用益气活血通络中药汤剂（人参、黄芪、当归、赤芍、延胡索、水蛭、地龙、桃仁、红花、炙甘草），联合用药组总体有效率、主要症状改善、心电图改善均优于单纯西药组［18］。杜曦采用益气活血祛瘀通络中药汤剂（丹参、党参、黄芪、当归、红花、桃仁、生地黄、水蛭、赤芍、川芎、降香、炙甘草）治疗心绞痛，以冠心苏合丸、合复方丹参滴丸为对照，结果治疗组在总体有效率、主要症状改善、心电图改善方面均优于对照组［19］。李忠志等在西医基础治疗上采用益气活血通络方（黄芪、丹参、川芎、赤芍、当归、山楂、白芍、全蝎）治疗心绞痛，结果治疗组心绞痛发作情况及心电图、血液流变学（全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血小板聚集、纤维蛋白原）、中医证候疗效等指标的改善均优于单纯西医治疗［20］。李忠志等在西医基础治疗上应用益气活血通络方（生黄芪、丹参、川芎、赤芍、白芍，当归、生山楂，全蝎）治疗心绞痛，对照组仅予西医基础治疗，治疗组血浆同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及生活质量SAQ评分较治疗组改善更明显［21］。

3.3 通络逐瘀 谢锦文以活血开痹汤（丹参、赤芍、当归、陈皮、川芎、红花、田七、何首乌、山楂、桃仁、莪术）治疗心绞痛，对照组用常规西药，中药组临床有效率、全血黏度、纤维蛋白原改善程度均较西药组明显［22］。伍世林等应用活血通络汤（人参、三七、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、降香、香附子），以复方丹参注射液作为对照。结果活血通络汤在临床疗效、心电图有效率、全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞变型指数改善均优于对照组［23］。孟庆宏等在西医常规治疗基础上应用祛瘀通络汤（柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、葛根、川芎、姜黄、郁金、全蝎、水蛭、地龙、炙甘草），结果显示心绞痛疗效总有效率、心电图疗效总有效率均优于单纯西药组［24］。

3.4 化痰通络 马春等自拟通络化痰汤（法半夏、全瓜蒌、黄连、枳实、石菖蒲、远志、郁金、当归、川芎、土鳖虫、红花、全蝎、蜈蚣），以丹蒌片常规治疗为对照，通络化痰汤在有效率、心电图改善、发作频率优于对照组［25］。王志强等在西医常规治疗基础上自拟化痰通络汤（石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、赤芍药、泽泻、太子参、夏枯草、决明子、白僵蚕、水蛭、生山楂、甘草），临床有效率及心电图好转率均优于单纯西药组，随访1年，治疗组无因复发接受支架治疗及旁路手术病例；对照组接受支架治疗3例，旁路手术者4例［26］。郑岚等自拟豁痰通络方（红花、薤白、水蛭、石菖蒲、瓜蒌、地龙）治疗心绞痛患者，结果显示治疗前后心电图和血液流变学指标（全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原）均有一定改善［27］。杨颖林等应用硝苯地平联合活血化痰通络汤（丹参、川芎、赤芍、瓜蒌、白芍、薤白、檀香、桂枝、枳壳、地龙、水蛭、炙甘草）治疗心绞痛，结果患者心绞痛再发次数、持续时间、硝酸甘油用量、中医证候、心电图等观察项目明显优于单纯用硝苯地平组［28］。刘占兵应用化痰通络汤（黄芪、当归、地龙、桑椹、丹参、茶树根、泽泻、石菖蒲）治疗心绞痛，以丹蒌片作为对照，化痰通络汤能提高临床有效率及心电图好转率，且心绞痛发作的次数、程度、持续时间、心率、血压等均较对照组明显改善［29］。周红梅应用活血化痰通络法协定方（瓜蒌、半夏、薤白、丹参、葛根、川芎、檀香、炙甘草）治疗心绞痛，以消心痛片对照，结果显示中药在改善心绞痛症状、硝酸甘油的停减率和心电图方面具有与消心痛同等的效果［30］。

3.5 息风通络 万秀英等在西医常规治疗基础上应用息风解痉、活血化瘀中药（天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、水蛭、丹参、檀香、桂枝、川芎、赤芍、红花、白芍、甘草）治疗心绞痛，在心绞痛症状缓解及心电图改善方面明显优于单纯西药组，且能减少硝酸酯类用量［31］。薄庆等在西医常规治疗基础上应用息风化痰通络中药（天麻、地龙、当归、黄芪、丹参、钩藤、栝楼、全蝎、半夏、制南星、蜈蚣、珍珠母）治疗心绞痛，疗效及血脂（TC、TG、HDL）改善情况优于单纯西药组［32］。陈少军等应用息风解痉通络法（天麻、全蝎、蜈蚣、水蛭、赤芍、白芍、丹参、川芎、远志、甘草）治疗心绞痛42例，结果症状消失显著，心电图恢复大致正常，症状积分值下降［33］。

3.6 温阳宣痹通络 欧阳真理应用宣痹通络法（党参、黄芪、淫羊藿、葫芦巴、桂枝、瓜蒌、薤白、炙甘草、枳壳、当归、川芎、丹参），以复方丹参片对照，治疗组在心绞痛发作频率、心电图改善、伴随症状方面均优于对照组［34］。孟庆宏等在西医常规治疗基础上应用温宣通络汤（黄芪、桂枝、肉苁蓉、葛根、郁金、水蛭、延胡索、香附、川芎、炙甘草）治疗心绞痛，在心绞痛疗效、心电图疗效和主要症状疗效（缓解畏寒、腰膝酸软、耳鸣健忘、少寐多梦等）方面较单纯西药组改善明显［35］。胡永学在西医常规治疗基础上应用温阳通络饮（淫羊藿、女贞子、牛膝、莪术、桑寄生、葛根、川芎、当归、威灵仙、甘草），心绞痛发作频率、心电图有效率、血液流变学指标（全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原）的改善均优于单纯西药组［36］。赵鸿等治疗组给予温阳通络方（淫羊藿、黄芪、白参、薤白、三七、桂枝、细辛、甘草）联合西药基础治疗，结果显示总有效率、心绞痛改善率、心电图改善、硝酸甘油停减情况明显提高［37］。

3.7 滋阴通络 周首邦等西医常规治疗联合自拟益气养阴、活血通络汤（党参、黄芪、黄精、五味子、麦冬、丹参、川芎、延胡索、当归、红花、薤白、瓜蒌皮、陈皮、炙甘草）治疗心绞痛，显示临床有效率、心电图改善、血脂改善均优于单纯西医基础治疗组［38］。宫卫星等西医基础治疗联合通络复脉饮（人参、黄精、丹参、川芎、赤芍、瓜蒌、黄连、郁金、延胡索、葛根、水蛭、三七）治疗心绞痛，在心绞痛发作频率及持续时间的改善、空腹血糖、高密度脂蛋白改善率高于单纯西医基础治疗组［39］。刘芳采用西医常规治疗联合应用养阴通络方（党参、黄芪、黄精、丹参、瓜蒌、川芎）治疗糖尿病合并心绞痛，结果临床有效率及血糖指标、血脂指标（TC、TG、LDL、HDL）改善均优于单纯西医基础治疗组［40］。陈路明等采用益气滋阴活血通络方药（太子参、黄芪、枸杞子、川芎、女贞子、葛根、丹参、何首乌、茯苓、炙甘草、远志、当归）治疗心绞痛，以生脉饮注射液作为对照，结果显示在心绞痛、心电图改善（ST和T波改变）和硝酸甘油停减率方面两组差异均无统计学意义［41］。

3.8 单纯通络止痛 郭静波等应用通络定痛汤（桃仁、当归、赤芍、红花、柴胡、桔梗、降香、郁金、枳壳、川牛膝、川芎、甘草）治疗心绞痛，与单纯西药对照组比较临床有效、心电图改善均提高［42］。宋国平应用通络定痛汤（丹参、红花、生山楂、水蛭、黄芪、三七）治疗心绞痛，与单纯西药对照组比较临床有效提高，血液流变学指标（全血黏度、血浆黏度、ESR、EDI、RAI、HCT）改善亦明显［43］。杨作典应用通络止痛汤（黄芪、生地黄、地龙、太子参、麦门冬、五味子、赤芍药、川芎、红花、香附、香橼、乌药）治疗心绞痛，对照组予地奥心血康软胶囊口服，结果显示治疗组症候积分减轻、ST段下移值降低更明显［44］。

4 结语

络病学说为经络系统理论的一部分，而络病的病理、治疗及预后的研究滞后于理论的发展，对络病更好的理解将会促进络病学说在治疗疾病中发挥重大的作用。中药通络的功效主要是由活血药（如丹参、当归、桃仁、红花等）和破血通络药（三棱、莪术、水蛭、土鳖虫，蜈蚣等）综合所成的功效。作用机理方面，研究已证实中药通络疗法具有调控血浆舒缩因子的平衡、降低血脂及血液黏稠度、具有神经调节作用、减轻氧化应激反应及炎症反应等作用，这为中药通络疗法治疗络病提供了理论支持。然而，机理研究方面多是每个医家对某几个指标的检测，没有全面综合的机理研究。此外，机理研究中中药的剂型及规范程度很不统一，没有规范化的标准。临床研究方面，丰富的研究资料充分地证实了中药通络疗法的有效性，辨证论治更是体现了中医的精髓，如气滞明显则加用川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、薄荷等；血瘀较重则重用桃仁、红花、赤芍、当归，甚者加用莪术、三棱、水蛭等；痰阻较重则加半夏、瓜蒌、菖蒲、远志、薤白、茯苓等；风动则加天麻、钩藤、全蝎、南星、僵蚕等；阳痹则加桂枝、肉苁蓉、淫羊藿等；而降香、三七等中药较强的止痛作用也应灵活运用。丰富临床研究对通络疗法的发展起到了巨大的推动最有，更是加强了同行间经验的交流，更好地促进了临床疗法的发展。不足之处在于对照药选择的不统一性，研究样本的不规范性以及疗效评价缺乏标准性。总体来说中药通络疗法的临床研究充分肯定和发展了络病理论，学者们不懈的研究必将使络病理论更全面地发展，进而为许多疾病的治疗提供新的有效的方法。

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R541.4

A

1004-745X（2014）10-1874-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.048

2014-06-07）

国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2012CB518601）

△通信作者