微创有限切开治疗膝关节内侧副韧带损伤

张 涛 韩 壮 李奇志 赵家驹 邱 闯

（1.辽宁省沈阳市第一人民医院，110041；2.中国医科大学附属第一医院；3.辽宁省沈阳市中大骨科医院）

微创有限切开治疗膝关节内侧副韧带损伤

张 涛1韩 壮2李奇志1赵家驹3邱 闯1

（1.辽宁省沈阳市第一人民医院，110041；2.中国医科大学附属第一医院；3.辽宁省沈阳市中大骨科医院）

目的 探讨微创有限切开手术治疗膝关节内侧副韧带损伤的临床效果。方法 自2008年6月—2012年3月，对21例急性膝内侧副韧带损伤的患者实施微创有限切开治疗手术，评价疗效。结果 随访12～21个月，平均15.7个月。所有患者膝关节术后稳定性良好，外翻应力实验阴性；采用Lysholm评分标准，优16例、良4例、可1例，优良率95.2%；术前评分（55.7±6.7）分，术后1年评分（88.5±3.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 微创有限切开手术治疗膝内侧副韧带损伤具有切口小、创伤少、感染机率少、关节功能恢复好且韧带修复牢固、可靠等优点。

微创；有限切开；膝关节；内侧副韧带

随着生活水平提高，人们越来越重视体育锻炼，在运动中出现骨与关节损伤的患者也逐渐增多。膝关节是全身最大的承重关节之一，运动中不注意适当保护，常见损伤膝关节韧带。膝关节内侧副韧带是维持膝关节稳定性的重要结构，其损伤后治疗不当，易导致关节僵硬、关节肿胀、反复慢性疼痛、关节不稳定，最终导致创伤性关节炎[1]。我院骨科自2008年6月—2012年3月，对21例急性膝关节内侧副韧带损伤患者实施微创有限切开治疗手术，治疗效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月—2012年3月，收治的急性膝内侧副韧带损伤患者21例。其中，男15例、女6例；年龄23～71岁，平均42岁；运动损伤13例、车祸外伤5例、扭伤3例；右膝13例、左膝8例；受伤至手术时间1～13 d，平均6 d；膝内侧副韧带二度损伤14例、三度损伤7例。所有患者均经临床检查，0～30°膝外翻试验阳性，并行DR及磁共振检查证实。

1.2 术前准备 患者收治入院后，如受伤时间较短，在1～2 d内，均采用冰袋湿敷，以减轻局部肿胀，并均行支具外固定，患肢抬高制动。完善术前相关检查，化验、心电图等，膝关节术前行DR、磁共振，对可疑膝关节周围骨折者行CT扫描。

1.3 手术方法 麻醉采用联合阻滞或全麻，根据患者经济情况也可采用局麻手术。常规在患肢上缚气压止血带下施术。术前于膝内侧，内侧副韧带走行区，标记好手术切口，纵行，长度约1.5～1.6 cm。切口部位选择，根据检查膝内侧压痛点，个别可触及韧带断端之凹陷部位，再根据磁共振上影像提示损伤部位，二者综合考虑，选择好手术切口部位。在预先选定的手术切口部位做切口，逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，术中注意保护隐神经、大隐静脉。从切口向深部酌情潜行扩大，显露内侧副韧带，寻找断裂部位。术中根据韧带损伤情况及部位行相应处理。体部断裂者，行断裂端重叠修补紧缩缝合；抵止点处断裂者，行带线锚钉编织缝合；伴抵止点部位撕脱骨折块者，行带垫螺钉固定及相应缝合。冲洗后，逐层缝合关皮。

1.4 术后处理 术后予以石膏膝关节屈曲30°位外固定3周，并逐步行股四头肌功能锻炼。术后3周，改为防止膝关节内外翻的可调节角度的膝关节支具外固定，并行膝伸屈功能锻炼。术后6周，去除外固定，弃拐下地行走。

1.5 评分标准 根据Lysholm等的评分标准，分优、良、可、差四个等级。优：95～100分。良：84～94分，体育锻炼后有不适症状。可：74～83分，日常活动后有不适症状。差：≤73分[2]。

2 结果

21例膝内侧副韧带损伤患者，均获随访12～21个月，平均15.7个月。所有患者手术切口均一期愈合，无感染、隐神经损伤情况发生，手术后切口疼痛感轻。膝关节术后的稳定性良好，外翻应力试验呈阴性。本组病例中，优16例、良4例、可1例，优良率95.2%。术前评分（55.7±6.7）分，术后1年评分（88.5±3.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中MCL损伤及修补情况见图1—2（封三）。

3 讨论

膝关节内侧副韧带损伤，在临床工作中常见，治疗上一直存在争议，是保守治疗还是手术治疗尚未有明确的统一标准。传统膝内侧副韧带的手术治疗，手术切口从股骨内髁上方1.5～2.0 cm处，止于胫骨内髁前侧，切口长度约8～10 cm。相对存在的问题较多，切口长，患者术后疼痛重，感染机率大。同时，隐神经、大隐静脉损伤机率大，即便术中严格保护，未因影响显露内侧副韧带而行切断，但因术中长段的分离，术后粘连，亦影响到其功能。术后切口部位组织粘连，影响膝关节伸展功能，导致关节粘连、关节僵硬、关节功能障碍。为此，国内外很多医生对膝内侧副韧带损伤采取保守治疗。

然而，对内侧副韧带损伤采取保守治疗，会导致韧带在松弛状态下愈合，韧带的质量和强度下降，会导致关节不稳定，久之会导致膝关节创伤性关节炎。Frank等[3]用兔膝MCL损伤模型证实，非手术修复的韧带的最大张力负荷只能达到正常韧带的40%～60%。Abramowitch等[4]在山羊模型中也得到相同的结果。Marshall[5]经组织学观察提出保守或手术治疗韧带破损，愈合速度也是一样的。手术改善韧带修复的质量而不是愈合的速度。实验发现内侧副韧带的愈合会受到其断端间隙大小的影响，间隙大时，三型胶原为主的瘢痕组织将充填断端间隙，愈合后的韧带力学性能明显低于原有韧带，其拉张强度仅为正常的50%～70%[6-7]。另外，膝关节内侧副韧带紧张时，通过神经可使膝关节周围肌群发生反射性收缩，加强关节稳定。而韧带断裂后，如在松弛状态下愈合，上述机制的破坏，影响膝关节稳定性。

如何使膝内侧副韧带损伤既得到有序修复，又避免传统手术的并发症呢？现在微创手术进入外科领域，并逐渐被临床医生掌握及患者、社会认同。骨科方面，骨折治疗也从既往的传统切开复位手术，转变为Mippo手术技术，有限切开手术技术，既保留骨折部位软组织血供，使骨折充分愈合，以使之恢复功能，又减少了手术创伤。基于此，我们采取了微创有限切开治疗膝内侧副韧带损伤，此项手术既使断裂的韧带得到有序的修复，使之尽可能恢复原有的抗拉伸张力，使关节恢复稳定，又具备手术切口小、不破坏局部血运，术后患者疼痛轻，术后感染机率小；隐神经、大隐静脉损伤机率小，切口部位粘连范围小，术后膝关节功能恢复好、快等特点。我们采用此技术治疗膝内侧副韧带损伤效果好，患者满意，值得推广使用。

[1] 孙克民，王平，卢启贵，等．同种异体半腱肌腱解剖重建修复膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤的疗效观察[J]．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：555-556．

[2] Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, et al. Reliability, validity, and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2006, 88(4): 698-705.

[3] Frank C, Amiel D, WooSL, et al. Normal ligament properties and ligament healing[J]. Clin Orthop Relat Res, 1985, 19(6): 15-25.

[4] Abramowitch SD, Yagi M, Tsuda E, et al. The healing medial collateral ligament following a combined anterior cruciate and medial collateral ligament injury-a biomechanical study in a goat model[J]. Jorthop Res, 2003, 21(6): 1124-1130.

[5] Marshall JL. Knee ligament injures, a diagnostic and therapeutic approach[J]. Orchop Clin North Am, 1977, 8(3): 664-668.

[6] Kanamori A, Sakane M, Zeminski J, et al. In-situforce in the medial and lateral structures of intact and ACL-deficient knees[J]. J Orthop Sci, 2000, 5(6): 567-571.

[7] Sakane M, Livesay GA, Fox R J, et al. Relative contribution of the ACL, MCL, and bony contact to the anterior stability of the knee[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1999, 7(2): 93-97.

1672-7185（2014）04-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.022

2013-11-15）

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