中风病病机理论的再探讨

刘晓婷 宋立公

（山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041）

中风病病机理论的再探讨

刘晓婷 宋立公

（山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041）

中风病病机探讨

中风病是由于气血逆乱，产生风火痰瘀，导致脑脉瘀阻，临床以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、舌謇语涩、偏身麻木为主症的一种常见病和多发病。因其起病急骤、变化多端，与风“善行而数变”的特征类似，故称为中风。

早在《内经》中就有对于中风病的记载，随后历代医家对本病的病因、病位、病机、诊断、治疗等方面的认识经历了巨大的变化，不同时代、甚至同时代的医家对于本病的理解都有很大的不同，其致病因素的广泛性、病机理论的多样性是其他疾病所不能比拟的。在唐宋以前，“外风论”是主流思想，唐宋以后，“内风论”逐渐成为中风病的主流思想。金元时期，以刘完素、李东垣、朱丹溪为代表的一些医家反对外风学说，认为中风病是由于多种内因所致，如刘完素的火热论，朱丹溪的阴虚痰火论，叶天士的肝风论，王清任的气虚论，近代张伯龙的气火痰论，等等。到了近现代，随着西医学的传入和解剖学的发展，理论体系逐渐完善，众医家提出了一系列新的理论观点，形成了目前公认的辨证论治体系，提出风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢6种常见的病理因素。但丰富多彩的理论体系并没能给临床疗效带来本质上的提高，因此，笔者有理由认为目前的理论可能存在一些局限，面面俱到的病因病机学说模糊了疾病发展变化中的主次关系，失去了对于疾病本质的揭示，据此提出的治则、方药在临床治疗中的疗效也不能尽如人意。笔者多年来致力于研究历代医家关于中风病的论述，并结合自己的临床实践，在中风病的病机方面提出几点见解如下。

1 定位

中风病定位在何处，自古以来含糊不清，众医家各执一词，但总起来看始终在中枢（脑、清窍）和周围（营卫、经络）之间摇摆。

1.1 营卫《灵枢·刺节真邪》认为“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫。荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。很多人认为这句话提示了“正虚邪盛”是其病机，却忽视了“内居荣卫”的定位观点。王清任认为，“人身有十分之气，若亏五成，则不能周流全身，或只行于左不行于右，或只行于上不行于下，于是半身不遂”。显然无论《灵枢》、还是王清任都认为本病的病位在营卫。

1.2 清窍《素问·生气通天论》云“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问·调经论》：“血之于气，并走于上，则为大厥”。叶天士谓“迅折风火上腾之威，使清空诸窍无使浊痰壮火蒙蔽”。上述观点认为中风之病所在清窍。

1.3 经络与脏腑《金匮要略·中风历节病脉证治》中记载“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。李东垣则把中风分为3个层次，“中血脉则口眼歪斜、中腑则肢节废、中脏则性命危急”。上述观点认为中风病病位或在经络或在脏腑。

1.4 脑随着西医的传入以及解剖学的发展，近代医家已经接受了中风病病位在脑的观点。某些医家引用道家的“元神”术语，认为“脑为元神之府”，并接收了西医的实证科学，如汪昂、王清任所述“人之记性皆在脑中”、“灵机记性不在心在脑”。现代中医学普遍认可中风病“病位在脑”这一观点，此观点虽有解剖学支持，但难以与传统中医理论体系相融合，对理、法、方、药鲜有帮助。因此，近年来对于中风病的各种诊断、分型标准，只提病因病机，并未明确定位问题。笔者认为中医的辨证论治体系，无论是脏腑辩证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证，还是三焦辨证，其本身都包含有定位的含义，在临床实践中应以中医基础理论为指导，系统辩证，指导治疗，而不应仅仅局限于解剖定位。

2 定性

定性问题主要围绕“内、外风”的争论。目前多数医家均认为中风病病因病机中，内外风的分野在唐宋，但从《内经》和《伤寒论》来看，《内经》并非提倡外风。《内经》中有“中风”一词，如《素问·通评虚实论》“不从内外中风之病”，《灵枢·经脉》“汗出中风”等论述。但显然这里的“中风”实际上都与今天所讲的“脑卒中”无关。《内经》今天讲的“中风病”，是以另外的概念出现的，内容分散在“偏枯”、“风痱”、“大厥”、“薄厥”等之中。这是由于中医古代对疾病的病名许多实际上是对病的症状的描述或对原因的说明。《伤寒论》和《金匮要略》中的“中风”，其实是内外风并举，并不能真正区分内外风。宋以后对中风病因认识有重大转变，尤其是刘河间、李东垣、朱丹溪。但一直到王履《医经溯洄集·中风辨》首创“真中风”与“类中风”，才把内风与外风做了本质上的区别。明清以后，张景岳等“内风致病”观点更趋明确。从这一过程可见，所谓的内外风之争，其实是在对疾病的认识深化的基础上，把脑卒中从各种风证当中剥离出来的过程。但近年来，“外风致病”的观点又被重新重视起来，这一方面源于临床脑卒中患者具有卒然而中的起病特点；另一方面有部分表现为“中风”症状的患者实际上是血管炎、周围血管病、周围神经病、脑炎、脑膜炎、中毒、肿瘤等疾病，与某些感染或感染后的变态反应有关，并不能完全排除“外风”的因素。

3 病机

在目前中风病的病机理论中，公认“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢”是6种常见的病理因素，但并未明确这6种病理因素的层次关系。笔者认为，在疾病的发生发展过程中它们是处于不同层次的，既有体质因素、危险因素，又有导致发病的病因，还有的是病理产物，在疾病发生发展过程中起到的作用是不同的。笔者认为“虚为中风之根也”，人体生命的生长壮老已就是气的运动和变化过程，这里的气指的是精气、元气，进一步具体讲，是肾之精气。“肾之精气虚损”是中风发病的根本因素，是中风发病的基础。中风以虚为本，痰、瘀分别是元气虚所导致的津液和血不归正经的病理产物，痰瘀互结而化火生风，风火相煽，直接导致发病，为直接病因。随后的阶段，多数中风病患者在中风发病3～5 d出现腑气不通及痰热征象，影响着中风患者病势的转归。在中风后大便数日未行、腑实证出现的同时常常伴随有口气臭秽、腹胀腹满，以及恶心呕吐、呃逆、纳差、苔白厚或黄腻或黄褐腻苔、脉弦滑而大、口干口苦，触诊可扪及腹中有燥屎等腑实痰热证。这一阶段，以风、火、痰、瘀等邪实为主要矛盾，“虚”相对潜隐。恢复期这一过程则以肾虚（精虚）为主要矛盾，而风火则基本熄灭，痰瘀呈不同程度存在。因此，只有分清各种病理因素的主次层次关系，在病程的不同阶段加以区分对待，才有可能抓住主要矛盾，截断疾病的传变。

尽管目前西医学发展日新月异、新药层出不穷，脑卒中仍然是世界性难题，其发病率、致残率、致死率居高不下，中医中药仍然是治疗中不可缺少的部分。只有找出中风病病理因素之间的内在联系，把握主要病机及阶段病机的特点，才能把握疾病的本质，据此立法、处方用药才可能进一步提高疗效，这就需要我们中医临床工作者在实践中进行更深入的研究、探讨，借助先进的科研方法，总结经验，完善中医理论体系。

R255.2

A

1004-745X（2014）01-0083-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.040

2013-10-16）

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