天津市某区基层医疗卫生机构门诊处方合理用药国际指标分析

崔海丽，颜久兴，高卫真

（1.天津医科大学药理教研室，天津300070；2.天津市津南区双港卫生院，天津300350；3.天津医科大学药学院，天津 300070）

天津市某区基层医疗卫生机构门诊处方合理用药国际指标分析

崔海丽1，2＊，颜久兴3，高卫真1#

（1.天津医科大学药理教研室，天津300070；2.天津市津南区双港卫生院，天津300350；3.天津医科大学药学院，天津 300070）

目的：促进基层医疗卫生机构合理用药。方法：抽取天津市某区全部共9家基层医疗卫生机构2013年1－10月的门诊处方共7240张，根据世界卫生组织推荐的合理用药国际指标，分析其合理用药水平。结果：所抽查门诊处方的平均每张处方用药品种数为1.8种，药品通用名使用率为100%，抗菌药物使用率为20.69%，注射剂使用率为26.57%，国家基本药物使用率为53.10%，平均处方金额为86.26元。结论：抽查处方的平均每张处方用药品种数、药品通用名使用率、抗菌药使用率等指标较为合理，注射剂使用率及平均每张处方金额偏高，国家基本药物使用率较低，有待干预。

基层医疗卫生机构；门诊处方；合理用药国际指标

合理用药，就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理。1993年，世界卫生组织（WHO）基本药物行动委员会与合理用药国际网络（WHO/DPA/INRUD）合作编著了《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》（SDUIs），为医疗卫生机构的处方分析和点评提供了方法和指标[1]。笔者参照该方法和指标，对天津市某区全部共9家基层医疗卫生机构的门诊处方进行抽样分析，以了解其用药现状，分析造成不合理用药的原因，并针对存在的主要问题提出建议，旨在促进其合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取天津市的某中心行政区，占地面积共42km2，常住人口约81万，其中老年人口占15.28%，2012年该区基层医疗卫生机构共消耗药物金额约为3.56亿元，人均年消耗药物金额约为200元。另外，对居民人口学特征的研究显示，该区居民死亡原因居前5位的分别为：心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统病和糖尿病，占该区总体死亡率的89.78%。该区为全国的社区卫生服务综合配套改革试点单位，其基层医疗卫生机构用药和国家基本药物制度的实施在国内居于先进水平。对该区全部基层医疗卫生机构的门诊处方进行分析，具有较强的代表意义。

抽取该区全部共9家基层医疗卫生机构2013年1－10月的门诊处方，每月抽取1天（每月15日）的全部门诊处方，共10天，7240张处方。

1.2 数据处理方法与分析指标

将随机抽取的处方按预先设计好的Excel表格逐张逐项输入，内容包括用药品种数、抗菌药物（有/无）、注射剂（有/无）、处方金额等，然后进行统计分析。主要分析指标包括：（1）平均每张处方用药品种数＝处方用药总品种数/处方张数×100%；（2）药品通用名使用率＝处方中药品使用通用名总数/处方用药总品种数×100%；（3）抗菌药物使用率＝使用抗菌药物的处方数/处方张数×100%；（4）注射剂使用率＝使用注射剂的处方数/处方张数×100%；（5）国家基本药物使用率＝处方中国家基本药物品种总数/处方用药总品种数×100%；（6）平均每张处方金额＝处方总金额/处方张数。

2 结果

分析结果显示，平均每张处方用药品种数为1.8种，抗菌药物使用率为20.69%，注射剂使用率为26.57%，国家基本药物使用率为53.10%，平均每张处方金额为86.26元，详见表1。

表1 天津市某区基层医疗卫生机构门诊处方分析结果Tab1 Analysis of outpatient prescriptions in primary medical institutions from a district of Tianjin

3 讨论

合理用药已成为全球倡导、亟待解决的问题，WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗卫生机构门诊药品的合理利用制定了标准，其处方指标标准包括：平均用药品种数为1.6～2.8种，药品通用名使用率为100%，抗菌药物使用率为20.0%～26.8%，注射剂使用率为13.4%～24.1%，国家基本药物使用率为100%[2]。参考上述各项标准值，现就所调查的基层医疗卫生机构的合理用药状况进行分析。

3.1 平均每张处方用药品种数

此次调查的平均每张处方用药品种数为1.8种，与WHO推荐的参考标准相符合，同时低于WHO对9个亚非拉国家社区医疗卫生机构调查的平均每张处方用药品种数（2.22种）[3]。但是值得注意的是，本次调查中，处方用药品种在4～5种的处方占有一定的比例。其可能原因包括：（1）患者尤其是“医保”患者要求多开药，甚至认为多种药物同时服用效果更好；（2）部分医师受行业不正之风的影响，倾向于多开药；（3）医疗卫生机构对合理用药的宣传不够，对不合理用药未进行有效干预；（4）有些慢性病治疗较为复杂或者老年患者同时患有多种疾病，需要多种药物治疗，医师为保证治疗效果，倾向于联合用药。但是，联合用药不仅加重患者的经济负担，还会增加不良反应发生的可能。资料显示，联用2～5种药品不良反应发生率为5.2%，联用6～10种药品不良反应发生率为7.4%，联用11～15种药品不良反应发生率为24.2%，联用16～20种药品不良反应发生率为40%，联用21种以上药品不良反应发生率高达45%[3]。所以，应尽可能减少用药品种数，建议单一用药或二联用药。

3.2 药品通用名使用率

本次调查的处方中药品通用名使用率为100%，完全符合WHO推荐的参考标准（100%），表明各医疗卫生机构在处方药品名称使用和书写方面的管理到位。使用通用名，有利于学术交流，便于医疗卫生机构用药管理，可减少处方错误，避免重复用药，减少药费开支，确保患者正确用药等。

3.3 抗菌药物使用率

本调查结果显示，基层医疗卫生机构抗菌药物使用率为20.69%，符合WHO规定的标准（20.0%～26.8%）。说明基层医疗卫生机构的药品管理制度在干预抗菌药物滥用问题上起到了一定的效果，医师对抗菌药物的使用比较谨慎，但与发达国家相比仍存在相当大的差距。有文献报道，发达国家门诊患者的抗菌药物使用率仅为10.4%[4]。进一步分析发现，处方开具的抗菌药物主要为头孢菌素类和大环内酯类，主要治疗呼吸系统、胃肠道等部位感染及发热等疾病。这提醒我们，要降低抗菌药物使用率，应从相关科室着手，加强管理，督导医师尽量使用单一抗菌药物，少用或不用二联、三联抗菌药物。

3.4 注射剂使用率

本调查结果显示，注射剂使用率为26.57%，高于WHO规定的标准（13.4%～24.1%）。说明基层医疗卫生机构注射剂的使用还欠合理。进一步分析发现，共962例患者使用注射剂，其中60岁以上的老年患者占60.4%，14岁以下的儿童患者占11.85%。老年患者所患疾病多为慢性疾病，接受注射剂治疗不方便，且因其生理功能的自然衰退，使接受注射剂治疗更容易引起不良反应，因此应积极采取有效措施降低该类人群注射剂的使用率。此外，儿童使用注射剂的情况也不容忽视。儿童患者发病急、多为呼吸系统感染，由于年龄小、口服不方便等因素，某些家长可能出于希望患儿尽快好转而要求医师使用注射剂治疗。尽管注射用药起效快，但由于其直接进入人体血液循环，容易增加不良反应的发生率，还可能造成医源性感染和血源性疾病的传播。有调查表明，不良反应报告中，静脉给药方式的患者占75%，明显高于其他给药方式[5]。因此，从安全合理用药角度出发，应倡导口服给药。改变注射剂的不合理使用现象，需要制度改革、医院用药干预等多方面的努力。

3.5 国家基本药物使用率

本调查结果显示，国家基本药物使用率为53.10%，与WHO规定的参考值（100%）比较差距较大。基本药物较其他药物较易获得，且其安全、经济，质量有保证；而过多使用非基本药物可能加重患者的经济负担。2009年，我国“新医改”方案全面启动，初步建立国家基本药物制度。随后，国家相关部委制定了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，规定“建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。同时，考虑到目前我国尚处于“新医改”初期，又规定“在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非国家基本药物目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案。配备使用的非国家基本药物目录药品执行国家基本药物制度相关政策和规定”。因此，绝大多数省、自治区、直辖市在执行国家基本药物政策时，对基本药物目录都存在不同程度的增补。如，在2009版《国家基本药物目录》307种药品的基础上，西藏增补了477种，上海增补了410种，江苏增补了297种，广东增补了260种。同时，基本药物目录中儿科、妇科用药较少，也影响了其配备使用比例。2009版《国家基本药物目录》中，化学药品仅有5个品种明确标明儿童使用的具体用量，而中成药仅有1个儿童专用品种，在儿童感冒、咳嗽、健脾、消食等中成药的优势领域都没有儿童专用药物。另外，对常见病、多发病、慢性病的治疗和维护，各地已形成了各自的用药习惯，特别是一些慢性病患者，多年来长期采用以某几种药物为主的治疗方案，如果基层医疗卫生机构严格按照政策规定，100%配备、使用基本药物，会使这部分患者在基层无药可用，或因强制换药影响疗效，从而回流到大医院。因此，建议对基本药物在基层医疗卫生机构的配备使用中，按照销售量或销售金额对使用比例加以限制，允许适量配备非基本药物，在满足基层合理用药需求的同时，保障医疗卫生资源的合理配置。

目前，天津市的基层医疗卫生机构用药仍主要以《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》为标准。本研究涉及的门诊处方其使用《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》品种12918次，占全部处方药品使用次数的99.13%，接近100%，基本符合WHO的标准。

随着“新医改”的进一步实施和国家基本药物制度的逐渐完善，国家基本药物目录品种结构、国家基本药物的配备使用等方面机制也将趋于合理。故各基层医疗卫生机构还应加强国家基本药物的宣传力度，依据国家基本药物目录配备和使用药品，并按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，加强合理用药管理，确保规范使用国家基本药物。

3.6 平均每张处方金额

处方金额高低，可从侧面反映医疗卫生机构的合理用药情况。本次调查的平均每张处方金额为86.26元，高于近年全国社区卫生服务中心门诊患者次均药费[6]。结合疾病构成分析发现，基层医疗卫生机构就诊的患者所患疾病多集中于高血压、冠心病、糖尿病、支气管炎等非感染性慢性疾病，因这些疾病的处方费用均较高，故构成处方分析指标中的平均每张处方金额相应偏高。可通过重点培训基层医疗卫生机构的医师在这些疾病上的诊断及处方能力来控制其费用，控制一些辅助用药、新药、贵药品种的使用，以最大限度地合理利用有限的药物资源，切实减轻患者经济负担。

4 结语

我国“新医改”将“健全基层医疗服务卫生体系”作为五项内容之一，强调基层医疗卫生机构以维护社区居民健康为中心、担当居民健康“守门人”的职责。本研究结果显示，所抽查的基层医疗卫生机构门诊用药总体状况良好，平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用率等指标基本合理，但仍存在一些问题，主要是注射剂使用率、平均每张处方金额偏高，国家基本药物使用率较低。因此，应加强基层医疗卫生机构合理用药的宣传教育，提高医务人员整体素质，以合理用药为中心进行用药分析、用药咨询，保证药学服务质量，从而提高基层医疗卫生机构合理用药水平。

[1] Bashrahil KA.Indicators of rational drug use and health services in Hadramout，Yemen[J].East Mediterr Health J，2010，16（2）：151.

[2] 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医药统计，2005，12（1）：79.

[3] 王慧媛，田德蔷，赵志刚.我院门诊处方合理用药指标干预调研[J].中国药房，2008，19（20）：1592.

[4] 杨敏，曾颖，刘晓琦，等.处方合理性与合理用药指标间的关系分析[J].中国医院药学杂志，2007，27（12）：1753.

[5] 王永玲，王清理，窦中伟.548例药品不良反应报告分析[J].中国药业，2009，18（16）：57.

[6] 卫生部.2012年中国卫生统计年鉴[EB/OL].[2013-11-10].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012.html.

Analysis of International Indicator for Rational Drug Use in Outpatient Prescriptions of Primary Medical Institutions from a District of Tianjin

CUI Hai-li1，2，YAN Jiu-xing3，GAO Wei-zhen1
（1.Dept.of Pharmacology，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2.Tianjin Jinnan District Shuanggang Health Center，Tianjin 300350，China；3.College of Pharmacy，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China）

OBJECTIVE：To promote rational use of drugs in primary medical institutions.METHODS：According to international rational drug use indicators（RDUIs）recommended by WHO，7240outpatient prescriptions were selected from 9primary medical institutions in the district of Tianjin during Jan.－Oct.in 2013，and then statistically analyzed in respect of rational drug use.RESULTS：The average number of drug varieties per prescription was 1.8；generic drug name percentage of prescription was 100%；the percentage of antibacterial drugs，injections and essential drugs were 20.69%，26.57%and 53.10%.The average cost of prescription was 86.26yuan.CONCLUSIONS：The average number of drug varieties per prescription，the percentage of generic drug name and antibacterial drugs are rational relatively in prescription，but the percentage of injections and the average cost of prescription are relatively in a high level；the percentage of national essential drugs is in a low level.They need to be improved.

Primary medical institutions；Outpatient prescription；International rational drug use indicators

R195

A

1001-0408（2014）16-1514-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2014.16.26

＊药师，硕士研究生。研究方向：医院药学、药理学。E-mail：boss_022@163.com

#通信作者：教授，硕士研究生导师。研究方向：药理学。E-mail：weizhengao33@sina.com

2013-12-11

2014-03-09）