局麻下开放性腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝

孟兴成 吴志明 储修峰

(浙江省绍兴县中心医院普外科，绍兴 312030)

·经验交流·

局麻下开放性腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝

孟兴成 吴志明 储修峰

(浙江省绍兴县中心医院普外科，绍兴 312030)

目的探讨局麻下开放性腹膜前修补在治疗老年腹股沟疝手术中的价值。方法2009年8月～2013年4月，对48例老年腹股沟疝在局麻下应用善释D10或巴德Modified Kugel补片行腹膜前修补。结果均顺利完成手术。手术时间30～86 min。无尿潴留，未使用止痛治疗，除1例血清肿外无并发症发生。术后随访1～20个月，平均14个月，其中28例>12个月，无复发及慢性疼痛。结论局麻下腹膜前修补治疗老年腹股沟疝简单，易行，对人体生理功能干扰小，术后恢复快，并发症少，费用低，疗效可靠，尤其适合于患有多种慢性疾病的高危患者。

局麻； 腹膜前； 老年； 腹股沟疝

老年腹股沟疝常合并长期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大，使腹腔压力增高，是疝复发的重要因素之一[1]。随着对腹股沟疝发病机制认识的提高及人工材料的发展，各种无张力疝修补术被广泛应用于老年腹股沟疝修补术中[2]。腹腔镜腹膜前修补(TEP)和腹腔镜经腹腹膜前修补(TAPP)具有损伤小、恢复快、复发率低等优点，近年来被广泛采用；但需采用椎管内麻醉或全麻，影响患者的血流动力学，老年患者常患各种基础疾病，麻醉风险较大，术中及术后易出现各种并发症。为降低风险，2009年8月～2013年4月，我们对48例老年腹股沟疝在局麻下行开放腹膜前修补，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男39例，女9例。年龄65～91岁，平均72.3岁。病史3个月～25年，平均43.7月。左侧13例，右侧31例，双侧4例。斜疝29例，直疝11例，股疝8例。复发疝9例，均为有张力修补术后复发，复发时间6个月～17年，平均38.7月。腹股沟B超均提示腹股沟疝。按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。术前行常规血化验、超声心动图、胸片、心电图等检查，均有合并症，其中高血压30例，2型糖尿病22例，冠状动脉粥样硬化性心脏病16例，良性前列腺增生症15例，慢性阻塞性肺气肿10例，肝硬化伴腹水3例。术前麻醉科会诊，考虑心肺功能不全或凝血异常，行全麻或椎管内麻醉风险较大。

1.2 术前准备

对肺部感染患者使用抗生素控制炎症；良性前列腺增生患者如有手术指征，先行前列腺手术，否则先使用药物控制症状；高血压患者控制血压<160/100 mm Hg；糖尿病患者控制空腹血糖<11.2 mmol/L；改善心功能。

1.3 手术方法

术前30 min肌内注射哌替啶50 mg，常规接心电监护，建立静脉通路。

局麻方法：2%利多卡因30 ml加生理盐水30 ml和0.1%罗哌卡因10 ml作为局麻药，在内环口皮下注射5 ml，沿切口方向皮下及皮内注射约10 ml，于外环下耻骨结节上精索或子宫圆韧带外侧注射5 ml(阻滞生殖股神经)，切开腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神经及髂腹股沟神经，靠上端在神经旁分别注射1～2 ml，在耻骨结节上注射约2 ml，在精索根部精索内或子宫圆韧带上注射约5 ml，在内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经走行处注射约5 ml，术中根据情况适量追加。

手术方式：从内环到外环做一斜行切口，长4～5 cm，逐层分离后打开腹外斜肌腱膜，提起并保护神经，切开提睾肌，提起精索或子宫圆韧带，分离出耻骨结节。在精索内上或子宫圆韧带内上方找到斜疝疝囊，大者中间离断，远端旷置，近端剥离至腹膜前并缝扎；小者完整剥离后回纳入腹腔；在直疝三角找到直疝疝囊，在疝囊颈部环行切开腹横筋膜，回纳疝囊；如为股疝，在股环处找到疝囊，向腹腔分离疝囊并回纳疝囊。找到腹壁下血管后分离腹膜前间隙(Bogros间隙)并扩大，将善释D10或巴德Modified Kugel下层补片(均为直径10 cm)置入此间隙后充分展开，覆盖整个肌耻骨孔，缝合以加强腹横筋膜，固定补片于内环处，彻底止血后缝合腹外斜肌筋膜，缝合切口。如为双侧疝，同法行对侧手术。术后当天切口压沙袋。

2 结果

均在局麻下顺利完成手术，手术时间单侧30～65 min，平均48 min，双侧4例分别为58、72、80、86 min。术中出血单侧10～35 ml，平均25 ml，双侧为18～50 ml。术后1～2 d下床活动。术后住院时间3～5 d，平均3.8 d。恢复日常活动时间10～15 d，平均12 d。因术后即可下床排尿，故均未置导尿管，术后无尿潴留，未使用止痛药，除1例血清肿经3次抽吸后治愈外，无其他并发症发生。术后门诊随访1～20个月，平均14个月，其中28例>12个月，无复发，无明显异物感，无慢性疼痛。

3 讨论

腹股沟疝是老年人的常见病，且老年人常合并各种基础疾病，常规椎管内麻醉或全麻易产生术后疼痛、低血压、肺功能障碍、恶心呕吐、血糖不稳定及尿潴留等情况。另外老年人常并发脊柱骨质增生、项韧带钙化，腰穿困难，麻醉不理想。局麻对全身影响最小，可以减少并发症，有效避免麻醉风险[3]。

现代疝外科学认为腹股沟疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱，因此腹横筋膜下的无张力疝修补更加合理。该手术类似在桶内用材料修补“桶壁”的缺损，压力越大，材料黏附“桶壁”越好[4]。Fruchaud提出“耻骨肌孔”解剖，并认为腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔[5]。腹膜前修补要求在腹横筋膜下全部覆盖耻骨肌孔，同时防治同侧腹股沟斜疝、直疝和股疝，补片覆盖内环口、直疝三角、股管上口，相当于Stoppa手术[6]的修补效果。由于腹膜前间隙是存在于腹膜和腹横筋膜间的潜在间隙，里面是脂肪和疏松结缔组织，神经组织少，减轻了补片刺激神经而导致的术后疼痛。腹膜前间隙疝修补术能使补片与腹膜及腹横筋膜平行紧贴在一起，减少局部不适感[7]。腹膜前间隙是一个凸面向前下的三维结构，髂血管与腹壁下血管在此形成夹角，在直视下依据解剖特点准确放置补片，可使其适合该处的三维结构[8]。

局麻的优势在于：①不需要禁食，干扰小，恢复快；②避免全麻和椎管内麻醉的风险，扩大了手术对象，尤其适合于患有多种慢性疾病的高危患者；③操作简单，手术时间短，降低费用；④腹膜前间隙注射麻药和生理盐水，使分离时更容易，术后麻药可继续缓慢吸收，有利于患者早期下床活动，减少了不适感[9]。

局麻注意事项：①局麻下手术可能有一定痛觉，故术前心理安抚十分必要，取得患者的信任，缓解患者的紧张情绪，增加接受手术的信心；②老年人常合并心、脑、肺等疾病，术前应完善相关检查和术前准备，术中术后严密心电监护[10]，以防心脑血管意外；③局麻操作要遵循皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜下和直视下神经阻滞相结合的原则，术中操作要精细，减少损伤。

腹膜前修补要点：①Bogros间隙的分离要足够大，使补片充分展开，内侧达腹直肌外缘，下侧超过耻骨，盖住股管上口[11]。②分离Bogros间隙时需注意防止异位闭孔血管损伤，防止术后出血。③分离Bogros间隙困难时可以切开腹横筋膜，直视下分离，并放置补片。④直疝患者更需要注意分离内环口腹膜，使精索或子宫圆韧带腹壁化，即分离输精管与精索血管分叉或子宫圆韧带盆腔段3 cm以上排除隐性斜疝，并防止复发疝。⑤术中让患者咳嗽，有利于补片的展平，防止补片皱折。⑥为防止术后慢性疼痛，不行加强腹股沟管后壁的上层补片的修补。对部分腹壁薄弱明显，腹股沟区较长的患者，可将上层补片缝在下层补片的下缘，置于耻骨结节后方，扩大补片修补范围，防止疝的复发。⑦在内环口缝合固定补片，防止补片移位；缝合腹横筋膜，防止补片外突。

根据经验，局麻下开放性腹膜前修补应用于老年腹股沟疝患者具有创伤小、下床活动早、切口疼痛轻、异物感少、慢性疼痛少、复发率低、并发症少、费用低等优点，是老年腹股沟疝修补的理想选择。

1 刘 晨,张能维,路夷平,等.开放与腹腔镜无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的对比研究.中国微创外科杂,2011，11(5):406-408.

2 齐海鹏,姜北海,雷云峰.无张力疝修补术在高龄患者中的应用.临床医学,2009，29(10):59.

3 任宇峰,涂春明,欧柳菁.局麻下疝环充填式无张力疝修补术156例报告.临床外科杂志,2006.14(11):744-745.

4 Dogru O,Girgin M,Bulbuller N,et al.Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair:results of a prospective randomized study.World J Surg,2006,30(3):346-350.

5 Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair.Hernia,1999,3(3):161-166.

6 Stoppa R, Petit J, Henry X.Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias.Int Surg,1975,60(8):411-412.

7 陈海鸣,武 彪,李 勇,等.Kugel补片无张力修补术治疗腹股沟疝50例报告.江西医学院学报,2005,45(3):95.

8 张 波,谭卫林,李永洋,等.局部神经阻滞麻醉腹股沟区前路腹膜前应用解剖与疝修补术.中国微创外科杂志,2010,10(9):830-831.

9 王宜锁,连鸿瑞,涂春明.应用Modified Kugel补片修补腹股沟疝104例体会.中华普外科手术学杂志,2007,10(2):106-107.

10 王 志,克力木,张 成,等.局麻下Lichtenstein修补术治疗腹股沟疝.新疆医学,2010,40(7):21-23.

11 孟兴成,吴志明,娄建平.普理灵装置在老年腹股沟疝治疗中的应用.浙江医学,2011,33(5):733-734.

(修回日期：2014-01-02)

(责任编辑：王惠群)

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：1009-6604(2014)04-0370-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.026

2013-07-15)