斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石

谢圣陶 陈广瑜

(西安市航天总医院泌尿外科，西安 710100)

·临床论著·

斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石

谢圣陶 陈广瑜

(西安市航天总医院泌尿外科，西安 710100)

目的探讨斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石的安全性及有效性。方法2009年1月～2012年10月，采取斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管上段复杂结石67例，气管插管全麻，先行经皮肾镜处理结石，向下移位结石再行输尿管镜将移位结石碎石并经工作通道冲出。结果67例手术均一次完成，手术时间46～106 min，平均76 min。一次结石清除率92.5%(62/67)，结石残留5例，配合ESWL 2周后结石完全清除。均无大出血、输尿管撕脱、脏器损伤等并发症。结论斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石具有体位舒适，避免术中体位变换带来的不便，手术时间短，有利于术中麻醉监护，碎石取石效果好，并发症少的优点，治疗的安全性高，值得临床推广。

经皮肾镜碎石术； 输尿管镜； 输尿管上段结石； 斜仰卧截石位

输尿管上段复杂结石[1]通常指结石体积较大、输尿管内停留时间长、对患者生活质量和肾功能影响较大而临床处理复杂、手术效果欠佳的一类常见的泌尿系统结石。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是安全、有效的治疗方法[2]。术前需截石位输尿管内置入支架制造人工肾积水及防止结石移位，但仍有部分结石可能进入中段输尿管，使结石清除率明显降低。PCNL常采用俯卧位[3]，存在体位不舒适、影响呼吸循环等弊端，术中需要变换体位及再次消毒铺巾，使手术连贯性受到影响。我院2009年1月～2012年10月采取斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管上段复杂结石67例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组67例，男39例，女28例。年龄24～57岁，平均40.5岁。均有腰背部疼痛、反复泌尿系感染及血尿病史。病程1周～5个月，平均2.4月，其中病程>8周24例。超声、双肾CT及静脉肾盂造影检查明确诊断。左侧32例，右侧31例，双侧4例。输尿管上段结石53例，上段结石合并中下段结石10例，双侧输尿管上段结石4例。结石最大径1.7～3.2 cm，平均2.4 cm，其中结石最大径>2 cm 47例。造影提示输尿管狭窄及息肉形成13例。54例合并肾积水，其中重度13例，中度23例，轻度18例。患侧有手术史49例，包括12例输尿管镜碎石术，7例开放输尿管切开取石术，30例1～3次体外震波碎石术(ESWL)，其余均为首次治疗。合并糖尿病7例，高血压14例。

参照孙颖浩等[1]提出的复杂性输尿管上段结石诊断标准，符合以下2项或以上者确定为复杂性输尿管结石：①结石停留在输尿管内超过8周，结石最大径>0.8 cm；②超声提示患侧中度以上肾积水，IVU检查提示造影剂无法通过结石；③结石以下通过造影显示输尿管扭曲或狭窄；④结石以下输尿管息肉形成；⑤合并中段结石。排除感染性疾病及血液系统疾病、未控制的糖尿病，心肺等重要脏器功能不全等。

1.2 方法

气管插管全麻，健侧卧位，垫腋垫、腰垫，健侧手臂伸展，患侧手臂弯曲放于手架上固定。将患者后仰30°～45°，臀部后方置小枕，健侧腰腹部垫沙袋，防止患者侧向移位并将腰部顶高以协助显露穿刺区。患侧腿屈膝内收略外展置于脚架固定，健侧腿屈膝置于外展的水平板上。摆放完成后患者整体成斜向截石位。常规消毒铺巾，B超引导12肋下腋后线和肩胛下角线范围内穿刺肾盏，穿刺成功后退出针芯，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由F8扩张到F16～F18，并留置相应工作鞘，沿工作鞘进镜(采用德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜)观察，找到肾盂输尿管连接处，向输尿管上段方向入镜，看清结石后工作鞘顶住结石用钬激光(科医人火星系列，100 W)直视下将结石击碎，并将残石钳出或用水冲洗出体外。经尿道输尿管镜进入同侧输尿管，如为中段结石，碎石后将结石冲入输尿管上段再经工作鞘取出。置入导丝，导丝引导下置入F6双J管，常规置镜观察双J管位置良好，留置F16肾造瘘管。术后3天复查KUB，7天拔除造瘘管，一般4周拔除双J管。

2 结果

67例碎石取石术均单通道完成，无中转开放手术，术中血压、心率、呼吸、氧饱和度均正常。手术时间46～106 min，平均76 min。一次结石清除率92.5%(62/67)，残留结石5例，2周后行ESWL，复查KUB结石均清除。6例术后发热，体温37.6～38.7 ℃，行血培养予以敏感抗生素治疗2～4 d体温正常。术后住院5～8 d，平均6.7 d。无术中大出血，无输尿管撕脱、胸膜损伤、腹腔脏器损伤等并发症。术后复查腹部平片提示双J管位置良好。所有患者随访3～12个月，平均6.5月，腰背部疼痛症状完全缓解，无反复泌尿系感染。复查双肾CT及腹部平片未见结石复发，生化肾功能检查无异常。

3 讨论

临床上用于复杂性输尿管结石的手术方法主要是微创治疗，常用的有经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、经尿道输尿管镜取石术(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)等[4]。张旭等[5]认为RLU的适应证主要为：ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。对于复杂输尿管结石，部分患者已经有过开放手术史，使得腔镜操作难度明显增加。而URSL因输尿管慢性炎症、扭曲、息肉使得进镜困难，同时在碎石过程中部分结石漂入肾内，明显增加了术后残石率。2011版尿石症诊断治疗指南[6]认为输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管镜治疗失败的上段输尿管结石是PCNL的适应证。PCNL已成为治疗复杂肾结石和输尿管上段结石的重要方法[7，8]。俯卧位与侧卧位是PCNL术的主要手术体位，俯卧位具有术野广阔、操作空间大等优点[9，10]，是PCNL的标准体位。但可影响患者的呼吸和循环功能，特别是对于肥胖、有心肺疾病的患者[11]，在手术过程中医务人员不能及时有效地进行监护，使手术风险增大；另外，俯卧位时由于腹部受到挤压，结肠后移，有造成结肠损伤甚至肠穿孔的风险[12]。因此许多学者尝试采用其他体位下的PCNL，包括侧卧位、平卧位及斜仰卧位，均取得了不错的疗效[13]。但不管采用何种体位，均须常规先截石位逆行插输尿管导管，然后变换成相应体位进行PCNL，多次的体位变化增加了操作，延长了麻醉及手术时间，增加了护士的工作量，同时也增加了手术器械污染的危险。

我们采用斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石还有其他优势：①术中可同时处理肾结石和输尿管结石，对于同侧较小的输尿管结石可直接碎石，对于较大的输尿管结石可推入肾盂后再碎石，一次碎石率高。②部分接近中段的输尿管上段结石患者，PCNL碎石时结石很容易下移至输尿管中下段，且因碎石阻塞影响双J管的置入；部分患者因肾盂输尿管黏膜损伤严重，不能顺行经皮肾镜下留置双J管，可经尿道输尿管镜处理结石后逆行留置双J管。顺行经皮肾镜和逆行输尿管镜的联合操作，术中不需反复更换体位、消毒和铺巾，提高了结石清除率，有效缩短了手术时间。③患者呼吸、循环功能不受体位影响，医务人员能及时有效地对患者进行术中监测，可避免手术过程中因体位导致的呼吸、循环不良事件。④如需中转开放手术时可直接进行，不需更换体位。本组67例手术过程顺利，术中无大出血，输尿管撕脱，胸膜、腹腔脏器损伤等并发症，且结石清除率高，一次结石清除率为92.5%，手术时间短，证实斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石是一种安全、有效的手术方法。

综上所述，斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石安全可行，体位舒适，避免了术中体位变换带来的不便；手术时间短，使得外科医生的术中操作和麻醉师的术中观察都比较方便；有利于术中麻醉监护，碎石取石效果好，并发症少，兼顾了仰卧位及俯卧位的优点，简化了手术程序，提高了手术效率，提高了治疗的安全性，值得在临床上进行推广。

1 孙颖浩,王林辉,廖国强,等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用.中华泌尿外科杂志,2002,23(6):338-339．

2 陈合群,廖锦堂,齐 范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):374-376.

3 刘余庆，卢 剑，肖春雷，等.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较研究．中国微创外科杂志，2009，9(7):626-629.

4 毛 峥,董自强,张路生,等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较.中国全科医学,2011，14(8):922-924.

5 张 旭,朱庆国,马 鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327-329.

6 那彦群，叶章群，孙 光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．北京:人民卫生出版社，2011．227-228．

7 岐宏政，沈鹏飞，刘 勇，等．经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(5):382-388.

8 杨伟忠，何平胜．多通道微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石．中国微创外科杂志，2012，12(3):236-238．

9 潘铁军，张加桥，李功成，等.腰肋悬空仰卧位下经皮肾镜取石术的临床研究.中华泌尿外科杂志，2011,32(1):11-13.

10 戚德峰,曾国华,袁 坚,等.难治性输尿管结石的腔内分期治疗.中华泌尿外科杂志,2009,30(7):457-460.

11 Miano R,Scoffone C,De Nunzio C,et al.Position:prone or supine is the issue of percutaneous nephrolithotomy.J Endourol,2010,24(6):931-938.

12 Portis AJ,Rygwall R,Holtz C,et al.Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup.J Urol,2006,175(6):2129-2133.

13 Phipps S,Tolley DA,Young JG,et al.The management of ureteric stones.Ann R Coll Surg Engl,2010,92(5):368-372.

(修回日期：2014-01-04)

(责任编辑：王惠群)

ApplicationofPercutaneousNephrolithotomyCombinedwithUreteroscopyinSupineAnterolateralLithotomyPositionfortheManagementofComplicatedUpperUretericCalculi

XieShengtao,ChenGuangyu.

DepartmentofUrology,Xi’anAerospaceGeneralHospital,Xi’an710100,China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with ureteroscopy in supine anterolateral lithotomy position for the management of complicated upper ureteric calculi.MethodsFrom January 2009 to October 2012, 67 patients underwent PCNL combined with ureteroscopy in supine position under general anesthesia. Renal calculi was treated with PCNL, and then ureteroscopy was used to break and wash out the residual calculi.ResultsAll the 67 surgeries were completed successfully. Operation time was 46-106 min (average, 76 min); stone clearance rate was 92.5% (62/67); residual stone was found in 5 cases and were completely removed two weeks after ESWL. No massive hemorrhage, ureteral avulsion, pleura, abdominal organ injury or other complications occurred.ConclusionsPCNL combined with ureteroscopy in supine anterolateral lithotomy position for the treatment of complicated upper ureteric calculi is safe and effective. It has shorter operative time and is convenient for the patients.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Upper ureteric calculi; Supine anterolateral position

R693+.4

：A

：1009-6604(2014)04-0348-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.019

2013-11-25)