慢性肾脏病长期蛋白尿中医治疗临床体会

孙建红 焦 孟

（1.山西省襄汾县赵曲精神病医院，041500 2.山西省临汾市荣军康复医院）

蛋白尿是慢性肾病的典型症状，部分慢性肾病患者在其他症状控制稳定时，长期的轻中度蛋白尿的治疗较为困难。近年来实验研究发现，慢性肾脏病的蛋白尿不仅仅是慢性肾损害的结果，同时尿蛋白滤出可加重肾小球硬化，尿蛋白重吸收导致肾小管上皮细胞损伤，继而导致肾间质炎症、细胞浸润以及纤维化，肾病进展［1］，符合正虚邪恋的病理机制，往往病情缠绵迁延。因此，慢性肾脏病降低蛋白尿的治疗受到普遍重视，而轻中度蛋白尿的治疗成为随后治疗的棘手问题。笔者研究历代中医各家经验学说，结合长期的临床实践，谈谈经验体会。

中医学对蛋白尿的认识

中医典籍中无蛋白尿的记载，也无恰当的中医病名与之相对应。当代中医学家多从“精微”角度对蛋白尿进行理解认识，尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄。蛋白质属于“精微物质”范畴，来源于水谷，由脾胃化生，与气、血、津液同源，经心肺作用输布经络，营运周身，有赖于肾的气化作用而运行且固密于体内，是维持人体生命活动的基本物质。慢性肾病长期蛋白尿的发生源于肺脾肾虚，余邪困扰，造成精微物质的流失亏损。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者身之本也”，宜藏不宜泄。长期的蛋白尿必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈。

病因病机

精微蛋白质乃气血之精华，其流失的形成机制犹如多汗症、虚劳证、慢性出血之虚实夹杂证。因为外邪侵袭，脏腑功能失调，再由病理产物湿、瘀的作用，使蛋白质的丧失持续存在。《素问》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”邪留不去，脏器亏损，肺难主治节，宣发、肃降、通调水道失调；脾失升清、运化、统摄之功，清气下陷；肾之水火失和，元气不足，气化无力，精微外泄。肺脾肾功能的亏损和失调又无力驱邪外出，邪正相持，缠绵难愈，病久累及血络，可引起瘀血阻络，症状持续加重。所以说正虚邪恋、余邪为患为产生持续蛋白尿的基本病机。外邪侵袭是本病诱发和加重因素，风、湿、热、毒、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重的过程中有重要的影响，直接关系着病程的进展及病情的预后。总而言之，慢性肾脏病长期蛋白尿的形成机理是脏腑功能失调、余邪残留，表现为本虚邪恋、虚实夹杂的证候。

临床体会

由于正虚邪恋、余邪为患为产生持续蛋白尿的基本病机。针对本虚邪恋、虚实夹杂的证候当扶正祛邪为治疗原则。扶正重在调养脏腑，恢复脏腑功能，驱邪旨在宣肺化湿活血，同时对夹杂之风、热、毒等随证治之。

1.养肺脾之气。气有固摄作用，加强肺脾之气，肺脾得养，气有所固，运化疏布精微则如常，何其漏也。药如党参、人参、黄芪、白术、茯苓、山药等益肺固表、益气健脾，且可长期服用，不但可以防邪再侵，还可达到正气充实余邪可退的目的。

2.升发清阳。蛋白质乃精微之物，当属清阳之气，向上向外宣散是其正途。正虚邪恋，脏器受损，或阳气郁滞，清气不升，浊气不降，清浊不分，三焦失畅，蛋白质随尿而失，不能宣散于周身，所以扶正离不开升发清阳之气，清阳升则浊气降、正气旺则邪气出、三焦安。李东垣之《脾胃论》阐发透彻：“肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可”，“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道及诸经，升发阴阳之气，以滋春生之和也”。升发清阳、鼓舞正气当用少量辛发之风药，诸如羌活、防风、柴胡、荆芥、苏叶、桑叶、菊花、薄荷、蝉蜕、僵蚕、荷叶等味薄之品。借前人之经验，辨其阴阳寒热虚实随证用之，对减少尿蛋白，恢复体力可收到明显效果［2］。

3.填补肾元。肾主水，司开阖，依赖肾的“气化”功能。正虚邪恋，肾气不充，元气大亏，水火难容，气化不能，主水失职，开阖失度，则精微之气化，疏布无序，清浊难分，外泄于肾之下窍，故见尿中蛋白久而不消。临证常用的药物有熟地黄、山萸肉、附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、怀牛膝、冬虫夏草等。

笔者对许多学者将固涩之法应用于该病的治疗观点持反对态度。消除慢性肾病蛋白尿乃临床治疗难题，部分中医学者多责肾封失职，精气外泄，从固肾涩精论治，虽有效者，然不效者亦多，甚至在临床中发现部分患者在应用固涩药后，多有蛋白尿加重表现，病情反复。因肾炎蛋白尿往往伴有许多细胞沉渣，此乃清浊不分，正虚为本，余邪恋患，片面强调固涩药用桑螵蛸、金樱子、芡实之类，反使沉瘀胶结，浊气不能外泄，精气反而渗漏，造成闭门留寇之错。故治蛋白尿重在加强肾的气化作用，气化而愈者，愈出自然。故补肾固涩万不可用，不可犯实实之戒。

4.宣肺气。宣肺之法是从残邪留恋、余邪为患角度认识和实践的。肺主一身之表，与皮毛相合，邪犯肺卫肌表，肺失宣发肃降，不能通调水道，蛋白质之精微物质不循常道而出体外。风为百病之长，犯肺者，多为风，水无风则平静而澄，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往为风邪作祟。宣肺意在散风，又肺主一身之气而行治节，宣肺则肺气通调而气化有为。故宣肺一则可促邪从皮毛而出，再则恢复肺的治节和通调功能而使精微之蛋白质循经散布而有其序。药如麻黄、荆芥、防风、苏叶、香薷类。

5.化湿。残留之余邪多为湿邪为患，湿由外感或内生，湿性黏滞，缠绵难愈，时轻时重，注定了慢性肾脏病蛋白尿的迁延性。湿为患，或芳香化湿之藿香、佩兰，或健脾利湿之茯苓、薏苡仁，或清利水湿之车前子、白茅根，或燥湿之半夏、苍术，据证而用在所不辞。

6.活血通络。精微之蛋白质不离乎血分，其与血同源于脾胃、同行于周身而共养机体，精微的多少与血液的盈亏相互影响，密切相关，一荣俱荣，一损俱损。初伤气分，气机拂郁阻滞，久延血分则气滞血瘀，脉络瘀阻，胶结不去，留为宿根，造成慢性肾病病程持续，症情反复。清代名医叶天士提出“久病入络”“久痛入络”。瘀阻血络可见面色苍黑，皮肤瘀斑或肌肤甲错，腰腹隐痛缠绵，小便短少。现代医学亦证明，机体往往有高凝状态、微循环障碍、血流变学等异常存在［3］。因此，在蛋白尿的治疗过程中始终贯穿活血通络的原则与方法，药如丹参、赤芍、茜草、泽兰、威灵仙、丝瓜络、桑枝、忍冬藤等。

7.夹杂症的治疗。在以上治疗原则应用中，对于夹杂症也要引起重视，正虚邪恋，夹杂者居多。夹热者清热，夹毒者解毒，夹积滞者消积导滞，阳虚者温阳，阴虚者补阴。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

临证验案

患者某，35岁，乏力、腰痛半年。经某医院检查诊断为慢性肾小球肾炎，尿蛋白阳性持续不降。因惧激素治疗诊于某中医，服六味地黄丸1个月。尿蛋白增加为（⧺），乏力、腰痛加剧。来诊时舌红苔白而润，脉滑数。正虚湿阻。宣肺升清、化湿活血通络。黄芪10g，荆芥穗4g，防风6g，白芷4g，独活4g，丹参10g，茜草10g，桑枝10g，丝瓜络10g，白茅根15g，车前子10g，怀牛膝15g。10剂。药后次诊：乏力腰痛轻减，尿常规化验：蛋白（＋），白细胞1～2个／HP。舌红苔白，脉数，仍用前法，前方加水红花子10g，10剂。药后三诊：腰痛继减，精力日增，病情好转，舌红苔白厚，脉数。继用前法。前方加炒三仙各5g，大黄2g，10剂。药后四诊：舌苔渐化，脉象濡软，乏力腰痛减。上方减大黄为1g，续服2周后，尿蛋白转阴，乏力腰痛消失。后中药间断调理。

按：本例前医把慢性肾炎当肾虚治疗，药用六味地黄丸治疗1个月病情不减而重。脉象滑数，舌红苔白而润，正虚湿阻，治以助气、宣肺、升清、化湿、活血、通络、补肾。方中黄芪益气健脾；怀牛膝补肾壮腰以扶正；荆芥穗、防风宣肺散风、驱邪外出；白芷、独活升发清阳；丹参、茜草、桑枝、丝瓜络活血通络；白茅根、车前草清热利水湿。其中黄芪能够调节机体免疫功能，对实验性肾炎有显著减少蛋白的作用；车前子、白茅根具有行瘀化水功效，可以增加肾脏血流量［4］。从用药剂量比例来说，宣发升阳之药轻用，走下趋降之药重用。收到效果后，始终守法依兼证出入，用药清灵，获得满意效果。证为外邪内侵，影响脏器功能，三焦气化失司；邪留不祛，病久入络难愈，形成正虚邪恋、虚实夹杂状态。为现代医学所说的慢性肾病并非肾虚证。

总结

慢性肾脏病患者长期蛋白尿不仅丢失蛋白造成低蛋白血症，而且可能作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程，是多种肾脏疾患发展为肾衰竭的最大危险。慢性肾病蛋白尿的出现与消失，受着各种因素的干扰，治疗棘手，反跳频繁，但也并非无法调治。应用中医药治疗慢性肾脏病长期蛋白尿，绝不能单纯地围绕在肾组织所呈现的各种异常改变上去寻找相应的中药与方剂，而必须遵从中医理论，辨证施治，着眼治理机体的自身调节功能。立足中医整体观念指导下的辨证理念，重视肺脾肾脏腑功能的恢复和驱除余邪为患的学术思想观点，通过养肺脾之气、升发清阳、填补肾元以扶正；通过宣肺化湿、活血通络、治疗夹杂症以祛邪，时刻不忘畅升清、忌固涩，更不可将西医学的肾病简单地理解为中医的肾虚，必须澄清不同医学理论观念的差异。另外，对患者治疗用药、情绪心理、饮食起居、护理调适等方面进行健康教育，可更好地提高患者生活质量。

［1］Eddy AA，Giachelli CM.Renal expression of genes that promote interstitial inflammation and fibrosis in rats with protein-overload proteinuria［J］.Kidney Int，1995，47：1546-1557.

［2］王强，王中民，修暖暖，等.于俊生教授运用风药治疗肾病的经验［J］.中华中医药学刊，2009，11：2261-2263.

［3］陈志康.慢性肾小球肾炎中医药治疗进展［J］.现代临床医学，2006，5（32）：380.

［4］梁汝钊，毛文忠，刘吉祥.益肾煎治疗肾小球性蛋白尿31例［J］.陕西中医，2005，8（26）：753-754.