椎体压缩性骨折微创治疗的疗效分析

王 灏刘夕友蔡大卫葛 迅蔡保明*

（1 安徽省马鞍山市和县人民医院，安徽 马鞍山 238200；2 江苏省南京市南京大学医学院关节疾病实验室，江苏 南京 210000）

椎体压缩性骨折微创治疗的疗效分析

王 灏1刘夕友1蔡大卫2葛 迅1蔡保明1*

（1 安徽省马鞍山市和县人民医院，安徽 马鞍山 238200；2 江苏省南京市南京大学医学院关节疾病实验室，江苏 南京 210000）

目的 探讨PVP在椎体压缩性骨折的治疗过程中的细节处理对疗效的影响。方法 将67例分成两组，观察组36例，先对患者进行体位过伸牵拉复位，然后在操作过程中精细量化处理。对照组31例，常规PVP治疗。通过对患者椎体前缘高度的恢复率和骨水泥渗漏率比较，分析二者疗效的差异。结果 观察组在椎体前缘高度的恢复率和骨水泥渗漏率（仅有2例骨水泥前缘微量渗漏）优于对照组（P＜0.05）。结论 选择合适的病例，体位过伸牵拉复位联合经皮椎体成形术PVP治疗椎体压缩性骨折，可以部分恢复椎体前缘高度（2～4 mm）和降低后凸畸形的发生率。重视操作中的每一个细节，可明显减少骨水泥渗漏。

时间节点；椎体压缩程度；体位过伸复位法；减渗细节；微创治疗

随着我国人口老龄化，加上人们长期对骨质疏松预防的不重视，骨质疏松性椎体压缩患者逐渐增多。保守治疗需长期卧床，并发症多。而开放手术椎弓根钉棒系统内固定时，因骨质疏松使骨质对螺钉的把持力下降，导致固定不牢固，手术创伤大，风险高，治疗周期较长，恢复慢，疗效亦不理想。因此，寻找和使用创伤小，疗效好的方法以解除上述问题是临床面临的重要课题。国外报道[1]，认为经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）能及时缓解疼痛，缓解率达80%～95%，可使多数患者在术后6～48 h内止痛，而且病变椎体骨质得到了加强，防止进一步塌陷。其研究显示，椎体内注入PMMA可显著增加骨折椎体的强度，并恢复椎体的刚度，改善骨质疏松椎体的力学性能。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年3月至2014年3月本院收治的胸腰椎压缩性骨折67例，分为两组。观察组36例，选择损伤到手术时间不超过3周，椎体前缘压缩程度≤35%的病例，注入骨水泥过程中，关注具体的操作细节，严格控制管壁距离。对照组31例，随机收住。观察组36例45个伤椎，其中男性11例，女性25例，年龄46～83岁，平均年龄69岁。其中T101节，T112节，T1216节，Ll19节，L23节，L32节，L42节，病程3～21 d。对照组31例37个伤椎，其中男性9例，女性22例，年龄44～85岁，平均67岁。其中胸椎17节，腰椎20节，病程2～45 d。均为1～3个椎体压缩骨折，所有患者均无神经根和脊髓马尾受压症状。

1.2 术前准备：术前所有患者术前均行生化全项，凝血四项，脊柱正侧片及CT薄层扫描检查，影像检查重点观察压缩程度，陈旧与新鲜骨折，骨质疏松程度，确定骨折椎体位置及其后骨壁完整性，可疑患者应行MRI检查。多数患者局麻下操作，有利于医患实时交流，及时了解其腰部和双下肢的感受。不需禁食。让其餐后即服芬必得1粒舒乐安定2粒，术前l h静滴1次抗生素，术后改口服抗生素3 d。根据患者耐受情况，可在术前半小时肌注杜冷丁50 mg，个别需麻醉师配合静注短效麻醉剂。

1.3 手术方法：术中监护手术时开通静脉通道，并进行心电监护。观察组患者取俯卧位，胸部及髂嵴，大腿处垫高20 cm使胸腰段尽可能背伸。将手术床摇起对折成V形（患者能耐受疼痛的情况下，角度尽量大），骨折腰椎位于手术床的成角部位。腹部悬空，使胸背部处于过伸位，术者用双手叠掌在骨折部位稍加力按压数次，进行复位。在C臂机下治疗中透视定位，调整机头以病椎为中心，使其终板成像为一线影，同时两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。根据治疗前查体及影像学检查，确定X线正位片及CT显示受损较重一侧，伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点，油性记号笔标记其中心点。常规消毒铺巾，0.5%利多卡因10 mL在穿刺点局部浸润麻醉。每个穿刺点采用1%的利多卡因5～10 mL，皮内，皮下，肌肉至关节突局部浸润麻醉。

标记中心点的外上象限，根据患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作进针点，尖刀切6 mm小切口，将穿刺针向内5°～15°向尾3°～6°大多数采用单侧穿针，少数锥体压缩严重的采用双侧穿针。钻入带芯穿刺针，当针尖位于椎弓根影的中线处，调至侧位，当针尖至椎弓根的1/2时，则说明进针正确，可在侧位透视下边旋转边继续钻入。钻入椎板过程中无脱空感，并且有持续的均匀阻力，当阻力加大时，说明到达椎体后壁，需透视正位，如显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，侧位透视下，可通过椎体后壁继续钻入6～8 mm后停止。抽内芯，入导针，注意：在沿导针旋入扩张套管时，一定要用血管钳夹持并稳定导针，防止导针移动刺破椎体前壁;然后扶持导针，旋出扩张套管，固定导针，旋入工作套管至椎体后缘皮质前方6～8 mm处。抽出导针，尽量将细钻经工作套管缓缓旋入至对侧。当正位显示钻头尖接近中线时，侧位应显示钻头尖到达椎体前缘3～5 mm。

由于骨水泥凝固时间与环境温度有关（一般为5～8 min），可让助手取半量调配，在骨水泥处于凝胶拉丝期，将装有骨水泥推管至椎体前缘5 mm处缓慢注入0.5 mL。透视下观察骨水泥在椎体内的分布，然后暂时停止注射。进入椎管内的骨水泥的流动性随着时间的增加而降低。起到了对椎体前破损部的加固作用（人体温度37 ℃，手术室温度22 ℃，体内骨水泥凝固时间更快）：2 min后左手固定住工作套管，右手缓慢用力压杆，推入骨水泥，注射时，要缓慢推入，每次0.5 mL，边注入边透视，同时了解患者的情况。根据骨水泥的走向，调整穿刺针的方向和深度。骨水泥尽量不要突破椎体，要预留出插入针芯后穿刺针管内的骨水泥量。整个注入过程在透视下监测，整个手术过程患者均清醒，边推注边观察患者生命特征及询问患者感觉，如患者出现胸腰部及下肢触电样刺激症状，或是骨水泥将至椎体边缘时即停止注射，一般一个椎体3～5 mL。

透视下分次注入，每次0.5～3.5 mL。将已经用过的推管及管芯旋转顶压使椎体内的骨水泥压实，避免骨水泥拖尾，随后每2～3 min旋转工作套管并退出2～3 mm，同时推管及管芯要保持不动，直至外套管完全旋离，约8 min后一同退出内外套管。清洗切口，不需缝合，直接捏合皮肤，无菌黏贴收紧贴之。对照组按常规PVP治疗，术前准备和术后管理同观察组一样。

1.4 术后6 h观察脉搏，血压等生命体征及异常变化，常规给予脱水，消炎1～3 d后出院。

2 结 果

两组患者术后6～48 h疼痛均有消失或明显缓解，24 h后患者下地行走。随访3～36个月。所有患者病情稳定，无异常不适主诉，疼痛VAS评分：（2.15±1.48）分与治疗前（8.11±1.32）分相比较均有显著差异。

2.1 两组椎体前缘高度恢复的比较：观察组X线测量椎体高度由术前的65%～80%恢复至86%～92%，比整复前平均提高近2～4 mm。对照组由术前的45%～80%恢复至45%～86%比整复前平均提高0～2 mm （P＜0.05）。

2.2 两组椎体骨水泥渗漏的比较。观察组：椎体前缘和上缘轻微渗漏各1例，渗漏量0.1～0.2 mL。对照组：椎体前缘渗漏8例，椎体上缘渗漏至椎间隙5例，渗漏量0.25～0.90 mL（可能与操作者的熟练程度有关）。

3 讨 论

我国传统的骨盆牵引，背伸复位和腰部垫枕等疗法，也可骨折椎体得以较好复位，但多数患者无法忍受长期卧床，既便少数坚持长期腰部垫枕仰卧，只会使骨质疏松进一步加重，伤椎内的松质骨形成迟缓，骨小梁结构稀疏，在伤椎承受负荷时，容易出现伤椎前部塌陷，前缘高度持续丢失、后凸畸形逐步加重，导致患者腰背疼痛、腰椎功能受限、步态改变等一系列并发症。

3.1 体位过伸复位：临床上胸腰椎骨折大多为前屈型损伤，其应力集中于椎体前部。椎体多以轴向前屈压缩为主，受损多数位于的椎体前缘，向四周爆裂较轻，椎体的前、后纵韧带常保持完整。采用体位过伸复位法，其治疗机制在于：就是利用椎体的前纵韧带的张力，逐步牵开压缩受损的椎体前缘，同时利用椎间盘的黏附作用，吸拉提升伤椎上终板。

3.2 时间节点：损伤到手术时间不超过3周。胸腰椎体血供丰富，超过3周的陈旧性骨折，椎体塌陷压缩，硬化变形，复位困难。

3.3 椎体压缩程度：强调椎体前缘压缩程度不能大于35%，PVP恢复压缩椎体高度的作用有限，＞35%者，选用经皮椎体后凸成型术（PKP）更为合适。

3.4 骨水泥的特点和减渗操作细节：骨水泥（PMMA聚甲基丙烯酸甲酯），是通过它的具有提高机械强度把持力的特性而发挥作用[2]。除了能填充损伤椎体内空隙，粘结强化并且固定伤椎起恢复支撑的作用外，还可因其能够嵌入骨小梁内减少局部微动所致的疼痛；从而减少了对痛觉神经末梢的刺激，固化时产生的高热能可灭活骨折周围组织的感觉神经末梢，使敏感性降低而缓解疼痛[3]。骨水泥渗漏：当存在椎体塌陷或压缩性骨折时，由于骨皮质破坏，屏障作用消失，骨水泥很容易渗漏到椎体外。①椎弓根投影中心点为标记点，而进针点在标记点的外上象限，根据患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm。②钻头尖到达椎体前缘≥3 mm，工作套管至椎体后缘≥6 mm。③骨水泥半量调配，抽丝期时分次少量注入，发现有椎体外渗漏时的立即停止。④在交替进入或拔出过程中，一个管动，另一管必需固定。⑤骨水泥的注入量最大值6 mL，一般一个椎体3～4 mL。

3.5 反映治疗效果的直接指标就是治疗前后的疼痛指数对标，这是因为疼痛是骨质疏松性椎体压缩性骨折患者最突出的表现，也是患者临床最直观的感受，通过疼痛得分所反映的患者的恢复情况，可以对治疗的效果进行评价[4]。微创治疗：选择正确的进针点，切口小至6 mm，对合后绷紧粘贴，减少了患者的拆线之忧。

综上所述，采用体位过伸复位，逐步牵开压缩受损的椎体前缘，同时要掌握好时间节点，根据椎体压缩程度，选择合适的治疗方案，才能有效整复，实际提升前缘高度。全程精准操作并重视细节，尽量减少骨水泥渗漏。可明显增加手术的安全性。

该临床研究得到和县医学会的大力支持，在此至谢！

[1] Abatzides GJ.The role of rehabilitation in the treatment of balance disorders[J].Back Musculoskelet Rehabilita,1999,13(2): 11-17.

[2] 王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):995-998.

[3] 袁文,谢宁.椎体成形术与后凸成形术的临床应用及相关问题[J].中国骨伤,2010,23(10):726-727.

[4] 高万旭,窟士军,高景春,等.经皮椎体成型术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(4):288-290.

R687.3

：B

：1671-8194（2014）31-0169-02

*通讯作者