急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎的LC手术时机探讨

王文全 陈 相 尹建明

（金坛市中医医院，江苏 金坛 213200）

急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎的LC手术时机探讨

王文全 陈 相 尹建明

（金坛市中医医院，江苏 金坛 213200）

急性结石性胆囊炎；急性水肿性胰腺炎；手术时机

急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎占急性胰腺炎的55%～60%，主要原因感染灶的存在及感染灶不断释放的细菌引起全身的菌血症和毒血症是造成微循环障碍，微循环的障碍，胰腺局部缺血状态是水肿性胰腺炎发展到出血坏死性的关键所在。有结石等因素引起感染或胆石迁移过程中造成的奥迪氏括约肌水肿痉挛，引起胆汁、胰液分泌不畅，高压胆汁逆流至胰管所致。目前对于本病的手术时机的选择仍有争议。现通过对我科自2010年1月至2013年7月收治的45例急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎患者资料进行回顾性分析，对急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎外科手术治疗时机进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组45例患者中，男性19例，女性26例。年龄21～73岁，平均52岁，＞70岁者10例。全组病例均有不同程度的中上腹部疼痛，巩膜轻度或中度黄染13例，发热、寒颤10例，血和/或尿淀粉酶增高大于正常3倍6例，血常规提示WBC均有不同程度升高，血清总胆红素、直接胆红素升高5例，谷丙转氨酶升高14例。全组患者经术前B超、CT增强扫描检查和术中探查证实为急性胆源性水肿型胰腺炎，且能排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高脂血症性、外伤等）。其中胆囊多发结石，胆囊壁水肿、或胆囊内胆固醇结晶40例，胆囊多发结石合并胆总管扩张5例。

1.2 诊断标准及分型：全组病例依据APACHE-Ⅱ分级标准均≤8分，根据中华医学会胰腺外科学组1996年制定的分级标准分为：①轻症非梗阻型胰腺炎40例（胰腺病变轻，局部无明显出血坏死，胰周无明显渗液，总胆红素和直接胆红素处于正常范围）；②轻症梗阻型胰腺炎5例（胰腺病变轻，局部无明显出血坏死，胰周有或无明显渗液，总胆红素和直接胆红素高于正常范围）。全组患者并存病有糖尿病10例，高血压病6例，肺气肿疾病5例，心脏疾病6例。

1.3 方法：40例急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎患者入院后立即采取积极的非手术综合治疗，主要措施包括：禁食、持续胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡、抑制胃酸和胰液分泌、改善胰腺微循环、应用抗生素和营养支持治疗，同时积极防治并发病等。轻症非梗阻型40例患者作术前检查准备，如无特殊手术禁忌证即在全麻下行LC术。对于轻症梗阻型5例，在非手术治疗过程中，密切观察病情变化，24～72 h内如胆道梗阻无好转（通过血中总胆红素和直接胆红素变化以及持续胃肠减压引流物的颜色和量进行判断），症状、体征加重，出现高热、寒颤等胆管炎或胆囊化脓、穿孔等表现时中转急诊手术。手术方法腹腔镜单纯胆囊切除术40例，胆囊炎并胆囊多发结石合并胆总管扩张手术方法胆囊切除加胆道探查“T”管引流术3例。

2 结 果

轻症非梗阻型40例中行LC术无加重症例，病情缓解恢服快，并发症主要为切口感染1例，肺部感染3例，平均住院天数20.5 d。轻症梗阻型5例中，除24～72 h内病情加重中转急诊手术1例外，经非手术治疗病情稳定，并发症主要为，肺部感染1例，平均住院天数33 d；全组患者术后按胆道手术后常规处理。病例术后均无急性胆管炎、胰腺炎复发。

3 讨 论

微循环的障碍，胰腺局部缺血状态是水肿性胰腺炎发展到出血坏死性的关键所在。而感染灶的存在及感染灶不断释放的细菌引起全身的菌血症和毒血症是造成微循环障碍的主要原因，所以对急性水肿性胰腺炎而言，切除感染灶，药物控制感染是治疗胰腺炎的两个重要措施。对急性结石性胆囊炎伴急性水肿性胰腺炎的患者而言，胆囊切除是去除感染灶的一重要手段。

研究证实消除因感染引起的内毒素，清除因坏死组织产生毒性物质的毒性作用，对改善血液流变学的异常，扩张血管，减少血流阻力，加快血流，增加局部血液灌注，改善胰腺微循环，能降低组织的氧耗，提高机体耐缺氧的能力，促进胰腺组织的康复，减轻胰腺组织的坏死，能起关键作用，同时因炎症的控制，对抑制胰蛋白酶，弹力蛋白酶的活性，是胰腺的分泌减少，减轻胰腺循环的障碍，有利于胰腺炎的消散和吸收，还可使Oddi括约肌松弛，除胰管的梗阻并且降低其压力也有积极作用。

LC早期干预都是在常规治疗手段作为一种去除感染灶措施应用的，其早期应用效果更加显著。LC对急性胆源性水肿性胰腺炎中的作用，除了能控制腹腔炎性反应并抑制肺部炎性反应而从根本上改变因胰腺炎至肺部ARDS的进程，而且还能显著减轻缺血再灌注损伤后肾脏的水肿，从而保护肾脏的功能，防止MOF的发生，从而控制急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。对急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎的患者行腹腔镜下胆囊切除和适当引流，可以减少因常规外科手术对患者造成的新的创伤，从而增加患者各种脏器功能的负荷，同时因为急性水肿性胰腺炎患者大部分合并有急性结石性胆囊炎，胆囊切除后，去除了造成胰腺组织炎症发作的始因，起到了清除相邻感染灶的作用，从而控制感染并使胰腺组织能得到充分的调整、修复和再生[2]。

急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎临床诊断虽不困难，但对于本病在炎症早期是急诊手术治疗（1～3 d内），还是在胰腺急性炎症完全控制，水肿消退，全身情况稳定后择期手术治疗，目前仍有较大争议[3]。提倡早期急症手术者认为：急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎是由于结石等因素致胆管感染，奥迪氏括约肌痉挛、水肿，下端受阻而阻塞了胰胆管共同通道，引起高压胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎发作，故一旦明确诊断为胆囊结石等因素致胆管感染胆源性胰腺炎即应早期胆囊切除是解除胆道感染，从而提高治愈率和生存率。本组病例亦显示对于轻症非梗阻型急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎LC手术治疗1周后病情缓解，无加重病例，一次性住院期间手术治疗，可减少复发及节省医疗费用。

近年来逐渐认识到胆道微结石主要来源，胆囊的微小、多发性结石更易导致急性胰腺炎。这与我们病例研究中所发现的一致，大多数病例的胆囊结石为多发性结石，故随着胆囊结石行LC术经验的积累，我们认为轻型急性结石性胆囊炎并发急性水肿性胰腺炎有选择的住院后急诊即行治疗安全可行，并且可以使总的住院时间和医疗费用减少。但手术需谨慎仔细，术者需积累丰富LC术经验，所有病例均采用了传统“四孔”操作法，术中对于水肿增大的胆囊可先行解压，对于胆囊三角水肿明显，先分离胆囊三角，使用吸引器边钝性分离，多可取得较好解剖效果，可很好的避免对肝外胆管的误伤。对于胆囊颈部结石嵌顿者，在术中尽可能将结石推入胆囊内或将壶腹部切开取出结石，均放置腹腔引流管。术后仍然常规使用抗生素预防感染，生长抑素等抑制胰腺外分泌药物，解痉及支持等治疗至腹胀发热等症状基本消失

[1] 张太平,赵玉泽,王莉.第七届全国胰腺外科学研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149-150.

[2] 秦仁义,周声泉,吴在德等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华临床外科杂志,2011,36(3):149-151.

[3] 陈权海,李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机选择[J].中国实用外科杂志,2008,18(1):26.

R575.6+1；R657.5+1

：B

：1671-8194（2014）31-0153-02