宫颈妊娠1例报道

高春艳

(阜新市新邱区妇幼保健院，辽宁 阜新 123005)

宫颈妊娠1例报道

高春艳

(阜新市新邱区妇幼保健院，辽宁 阜新 123005)

宫颈妊娠；异位妊娠

宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育，而未累及子宫腔的一种病理妊娠，是异位妊娠的一种严重类型。国外报道宫颈妊娠占妊娠数的1∶2500～1∶1800，占异位妊娠数的1∶100～1∶50，近年来发病率有所上升。其早期临床表现特异性不强，诊断困难，常造成处理不当或误诊，易造成大出血，甚至危及患者生命[1-3]。我院于2013年1月收治宫颈妊娠1例清宫后大流血，急转入阜新市妇产医院予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，监测β-HCG逐渐下降后行宫颈刮宫术，效果显著，报道如下。

1 病例资料

患者35岁，孕3产1。主因停经58 d，药流后13 d，阴道大量流血9 h急诊入院。患者平素月经规律，停经34 d自测尿妊娠试验阳性，停经45 d出现恶心，在县医院B超检查示宫内早孕。口服药流后，未见绒毛组织流出，亦未复诊，术后一直阴道流血，仍有恶心呕吐，9 h前阴道流血增多急来我医院行B超检查提示不全流产，给予清宫，术中发现宫颈管紫蓝着色明显，宫颈口松，子宫颈管膨大，宫腔内未刮出绒毛组织，而后出现阴道大流血，考虑宫颈妊娠的可能性大，立即开放静脉通道，阴道填塞无菌纱布然后120急转入阜新市妇产医院。追述：入院后立即输血输液抗休克治疗，生命体征平稳，家属要求保守治疗，给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，定期监测β-HCG逐渐下降后行颈管刮宫术，术后抗炎、止血治疗。1周后复查血β-HCG 30 mIU/mL。B超示：颈管内无明显异常。痊愈出院。

2 讨 论

2.1 宫颈妊娠的特点

宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内，是异位妊娠的一种，在异位妊娠中比较少见（仅占1%～2%）而在临床上又很容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇，有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血，因此其极易导致大出血而危及患者生命。但阴道流血有其特点：①早孕期无痛性阴道流血。因为血液可以直接外流，而不刺激子宫，故出血为无痛性。②出血时间早。在孕5周左右即可发生出血，有的在未到下次月经前或经期时出血，易与正常月经相混淆。③出血量多而猛。因绒毛不仅侵入宫颈内膜，而且侵入宫颈肌层，宫颈肌层缺乏收缩性，以致血窦开放，宫缩剂也难以达到止血的目的。妇科检查可见宫颈显著膨大，变软，呈紫蓝色。宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，宫体与宫颈等大或较宫颈小，呈葫芦状，大小及硬度正常。近年来宫颈妊娠发生率有所升高，可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。

2.2 宫颈妊娠的诊断

根据病史及临床表现，一般即能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即做出诊断的例子比较少见，这可能是因为本病比较少见，所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能，这些患者停经后，较早出现阴道流血，常误诊为宫内妊娠流产，此时宫颈组织破坏很浅，故单做刮宫处理就可以，所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准：①停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛；②宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小；③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内；④宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张。最后确诊必须根据病理检查，宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准：①胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体；②胎盘与宫颈应紧密接触；③全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下；④宫腔内无妊娠产物。本例由于诊断及时，治疗上争取了主动，避免了大出血的发生。

2.3 鉴别诊断

子宫颈妊娠需与以下疾病鉴别：①难免或不全流产：宫颈内口已张开。②妊娠合并宫颈癌。③前置胎盘：胎盘多附着在宫颈内口以上，宫颈外口不张开，出血多发生在孕中期。④子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤：无停经史，尿HCG阴性。⑤滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。⑥剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠，刮宫时出血不止。⑦子宫动静脉瘘合并妊娠，刮宫时出血不止。

2.4 宫颈妊娠的处理

宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。今天，宫颈妊娠可通过具有高敏感性和快速的β-HCG分析和腹部或阴道超声检查的协助而达到早期诊断。治疗方法也由传统的手术治疗逐步发展到积极的保守治疗，本例采用甲氨蝶呤保守治疗效果显著。保守治疗宫颈妊娠的关键是杀死异位存活的胚胎和滋养细胞，最大限度的发挥药物抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使得胚胎组织坏死，脱落，保留正常输卵管，恢复正常生育能力[4]。甲氨蝶呤是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制双氢叶酸还原酶，阻止嘌呤和嘧啶的结合，从而干扰DNA的合成和细胞倍增，用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞，是治疗异位妊娠的首选化学剂，在对用甲氨蝶呤治疗妊娠滋养细胞疾病的患者长期随访中表明，生殖道畸形，自然流产或化疗后继发肿瘤并无增加。甲氨蝶呤治疗的适应证：①妊娠＜12周，阴道出血少，年轻或有生育要求。②妊娠＜8周，不论是否要求生育，均可局部注射。③妊娠8～l2周，胎盘可植入宫颈肌壁间，可先药物治疗，然后刮宫，因药物治疗后胚胎死亡，绒毛或胎盘变性、血窦梗死，刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后，如无活动性出血，可不予刮宫，耐心等待，尽量让孕产物自然排出，宫颈内孕产物可予治疗后完全消失。但切记保守治疗也需备血，严密观察。本例因口服药物流产后，一直阴道流血，故行甲氨蝶呤加刮宫治疗。何小丽等[5]回顾性分析9例宫颈妊娠患者应用宫颈注射甲氨蝶呤联合宫腔镜技术保守治疗患者的临床资料。结果9例宫颈妊娠患者均成功保留子宫及生育能力，一次性清宫干净，术中出血少，疗效满意。认为宫颈注射甲氨蝶呤联合宫腔镜技术是治疗宫颈妊娠的一种具有临床价值的保守治疗方法。甲氨蝶呤保守治疗成功的决定因素与孕周、血β-HCG水平有关。孕周≥9周，胎芽＞10 mm，胎心出现，血pHCG＞10 U/L是MTX保守治疗失败的原因。由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，甲氨蝶呤使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。有报道如果在甲氨蝶呤治疗的同时使用子宫动脉栓塞技术，则可有效控制出血，提高甲氨蝶呤的治疗成功率并扩大甲氨蝶呤的应用范围。子宫动脉栓塞术用于宫颈妊娠大出血的治疗已有很多成功的报道[6-8]。

总之，医师必须保持对宫颈妊娠的高度警惕性，认识早期诊断和处理的重要性，处理时必须有充分的准备和周密的计划。

[1] 李翠衡.宫颈妊娠2例临床分析[J].中国医药导报,2008,5(20):141.

[2] 徐晓峰,李荣,周怀君.宫颈妊娠10例临床诊断分析[J].东南大学学报,2012,31(2):202.

[3] 龙红,刘蓉娟.宫颈妊娠8例临床诊治分析[J].吉林医学,2007,28 (13):1483.

[4] 马静,苑学,蒋利东,等.宫颈注射甲氨蝶呤保守治疗宫外孕临床观察[J].河北医药,2010,32(23):196.

[5] 何小丽,肖松舒,邓新粮.甲氨蝶呤联合宫腔镜保守治疗宫颈妊娠9例临床分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(9):557.

[6] 郭立新.子宫动脉栓塞保守治疗宫颈妊娠临床分析[J].中国实用医刊,2010,37(9):61.

[7] 王瑷琳.动脉栓塞术保守治疗宫颈妊娠11例临床分析[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(5):29.

[8] 徐伯兰.子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠2例[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(5):29.

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：1671-8194（2014）07-0229-02