腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析

宋建榕 郑祥钦* 张宇龙

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析

宋建榕 郑祥钦* 张宇龙

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

目的 对异位妊娠腹腔镜手术与传统开腹手术进行临床比较，探讨两种术式的优缺点。方法 回顾性分析124例异位妊娠手术治疗的临床资料，其中观察者63例行腹腔镜手术，对照组61例行传统开腹手术，进行临床对比分析。结果 两组均未发生明显手术并发症。术后血β-HCG逐渐转阴，病理检查均诊断异位妊娠。观察组患者手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、肛门排气时间、住院天数均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组切口愈合情况无明显差别。但观察组住院费用明显高于对照组（P＜0.05）。1年后随访结果显示：与对照组相比，观察组内的患者发生宫内妊娠的多，同时发生再次异位妊娠的少，两组相比均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 在排除禁忌证的情况下，腹腔镜手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短且外形美观，值得临床推广，但治疗费用高，存在其相应禁忌证，有较高的设备要求及术者的要求，尚不能完全替代开腹手术。

异位妊娠；腹腔镜手术；传统开腹手术

异位妊娠是妇科常见的急腹症[1]，其中输卵管妊娠占异位妊娠95%左右[2]。异位妊娠发病急、进展快，严重威胁患者的生命，且发病率有逐年上升趋势。早期异位妊娠部分病例可以采用药物保守治疗，但随着孕期增加、妊娠囊发育，在保守治疗或期待过程中随时可能出现异位妊娠包块破裂大出血，必须尽早诊断及治疗。随着近年器械发展和技术进步，腹腔镜手术用于治疗异位妊娠取得了良好的效果，有取代开放手术的趋势。本研究选取124例异位妊娠患者，其中腹腔镜手术63例，开腹手术61例，现将两种手术方式的临床资料进行对比和分析，结构如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2011年12月期间就诊于我院妇产科，诊断为异位妊娠并同意接受手术治疗的患者，共计124例，进行回顾性分析。腹腔镜手术63例（观察组），其中未产妇35例，经产妇28例。异位妊娠部位为输卵管处52例，输卵管间质处7例，子宫角处3例，卵巢处1例。手术方式及患者例数：腹腔镜下输卵管切除术37例，输卵管切开取胚术15例，输卵管切除+部分宫角楔形切除10例，卵巢部分切除术l例，无1例中转开腹。对照组61例患者，经产妇31例，未产妇30例。输卵管妊娠50例，输卵管间质妊娠6例，子宫角妊娠3例，卵巢妊娠2例。手术方式及患者例数：输卵管切除术42例，输卵管切开取胚术8例，输卵管切除+部分宫角楔形切除9例，卵巢部分切除术2例。入选病例符合以下条件：①停经天数≤12周；②术前无腹腔内大出血、休克等临床表现；③排除因严重脏器功能不全无法耐受手术者；④患方均有再次妊娠要求。两组患者在病例构成和一般资料方面具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组采用腹腔镜对患者进行诊断和手术，静脉复合全身麻醉后建立人工气腹，分别在脐耻和脐上缘之间、麦氏点及反麦氏点处做10、10、5 mm切口，镜头和操作器械置入后常规探查腹腔、子宫和附件，吸尽盆腹腔内游离血，检查妊娠囊着床部位。要求切除患侧输卵管患者则采用双极电凝在输卵管系膜和根部处电凝切除妊娠侧输卵管，要求保留输卵管生育功能者则在包块最明显处纵形切开2～3 cm，开窗将胚胎、绒毛和周围血块吸出或钳出，原妊娠已破裂者，则在破裂处用水冲妊娠病灶，使之剥离，进而将组织吸出或钳出；对于间质部妊娠出血较多者，需要局部注射生理盐水10 mL+缩宫素10～20 U；吸尽需清除组织和游离血，反复冲洗盆腔、充分止血并将妊娠病灶组织送病检，盆腔粘连者同时行盆腔粘连分解术。

1.2.2 对照组采用开腹手术，连续硬膜外麻醉后开腹探查出血部位和病灶，根据病变部位选择输卵管切除术、患侧输卵管开窗取胚术或妊娠病灶切除术。

1.3 测量指标

主要包括与手术及术后恢复相关的指标：包括手术时间、切口大小、术中的出血量；和切口愈合情况、术后留置导尿时间、肛门排气时间、术后住院时间；以及总的住院费用和术后1年内的再次妊娠情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS13.0进行数据的分析与处理。计数资料以均数±标准差（）表示，组间比较时分别选用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况及手术情况

所有的患者手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后病理诊断回报均为异位妊娠，同时β-HCG术后2周均恢复至正常。与对照组相比，观察组的手术时间、术中出血量和切口大小均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后恢复情况

在术后恢复方面，观察组的术后留置导尿时间、肛门排气时间和住院天数亦均显著低于对照组（P＜0.05）；愈合情况所有病例切口均达到甲级愈合，两组间相比无明显差异（P＞0.05）；而观察组的住院费用则显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 术后1年内再次妊娠情况

术后1年内进行再次妊娠情况的随访。其中宫内妊娠观察组23例（36.5%），对照组10例（16.39%），再次发生异位妊娠者，观察组11例（17.46%），对照组18例（29.51%），两组相比均具有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

在异位妊娠的临床治疗中，实现早期诊断具有重要作用[3]。但是由于妊娠位置的异常，应用B超筛查时，对于某些特殊的病例其对妊娠囊的发现能力仍然有限。根据文献报道，其假阳性率约9%，同时假阴性率则高达13%[4]。而腹腔镜检查不但在早期诊断方面具有明显的优势，而且为手术的实施赢得了一定的时间。在异位妊娠中应用腹腔镜技术不仅可使早期不典型病例在镜下得到确诊，并且诊断和治疗可以同时进行。在现代手术领域，随着腹腔镜手术的优势得到了充分的体现，传统手术因创伤大、术后恢复慢、术后腹腔粘连、伤口不美观等问题逐渐无法被患者所接受[6]，因而异位妊娠也逐渐的成为了腹腔镜手术的最佳适应证之一[5]。本研究显示，相比于传统的开腹手术，通过腹腔镜技术可以明显的减少异位妊娠患者的手术时间、术中出血和手术的创伤，同时伴随更短的术后胃肠功能、排尿功能恢复时间和住院天数，并且具有外形美观等优点。除此之外，腹腔镜手术中采用电凝止血方法可减少盆腔粘连，其可行性与安全性、患者满意度、长期疗效可与传统开腹术式相媲美，且术后并发症极低。本研究资料显示两组手术方式均未见明显术中、术后并发症，与凌奇等[7]研究结果一致。

此外，随访术后1年内再次妊娠情况我们发现，腹腔镜手术组患者发生宫内妊娠比例明显高于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，可能存在以下几点：①选择开腹手术患者此前多选择保守治疗，故停经时间一般较长，后因保守治疗失败，改行手术治疗。患者自身存在盆腔炎症或卵巢、输卵管基础情况较差，如盆腔严重粘连等。由于腹腔镜手术其微创的特点，不仅可减少术后输卵管出现新的粘连的机会，还可减少原有粘连再形成。因此，尤其适合有生育要求的患者。有研究发现术后1年行输卵管通畅实验，腹腔镜组输卵管通畅率明显高于开腹组，这也再次体现了腹腔镜手术在治疗异位妊娠方面的另一重要优势[8]。对于可能伴发腹腔或者盆腔内严重的组织粘连者，应避免多次的盲目开腹手术，否则可能会导致进一步加剧，发生周围重要脏器或者组织的广泛粘连，同时损伤概率增加，故再次手术只能增加粘连概率[9]。②开腹手术创伤性较大，对卵巢、输卵管以及子宫状态影响较大，可能导致术后患者子宫、卵巢、输卵管功能下降，从而降低宫内妊娠概率。③本研究中，开腹手术患者中有9例既往异位妊娠史，而腹腔镜组只有7例。且开腹手术患者中有42例行患侧输卵管切除，而腹腔镜组只有37例。差异虽然无统计学意义，但这些既往史也可能是开腹手术患者术后1年内妊娠率较低的原因之一。虽然，本研究同时显示腹腔镜手术住院费用明显高于开腹手术，但是腹腔镜手术时间短、术中出血少、术后恢复快、住院天数少也降低了患者生病潜在的经济损失。随着腹腔镜技术日益普及，政府对医疗资源的投入增加以及人民生活水平不断提高，腹腔镜手术将是治疗异位妊娠的优先选择，值得进一步推广应用。但对于需急诊手术且出血多的输卵管妊娠，需要谨慎选择手术方案[10]。宫外孕合并休克或出血较多者，应尽量避免使用腹腔镜。腹腔镜手术并发症发生率取决于手术复杂程度，也取决于医师的手术经验，且与医师的手术经验存在明显的双峰曲线关系[11]，在本研究中两组均未发生明显的手术并发症。

因此，腹腔镜技术不仅可以用于治疗，同时具有实现早期诊断的双重作用[12]，在异位妊娠治疗中，因其减少了手术的时间、创伤、术中出血、术后切口的瘢痕和住院天数，加快了术后的胃肠和排尿功能恢复，同时伴随更高的再次宫内妊娠可能性，提高患者的术后生活治疗，更易于被患者接受，与开腹手术相比具有明显的优势。但与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对设备和术者的腹腔镜手术技巧都有更高的要求[13]。目前尚无法完全替代开腹手术，需严格把握适应证，切不可盲目追求微创而给患者带来更大的创伤。

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R714.22

：B

：1671-8194（2014）07-0101-02

*通讯作者