有限内固定结合外固定架联合VSD技术治疗伴有严重皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折的临床观察

王洪勋 孙 强*

（辽宁省大连市大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116000）

有限内固定结合外固定架联合VSD技术治疗伴有严重皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折的临床观察

王洪勋 孙 强*

（辽宁省大连市大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116000）

目的 探讨外固定架结合有限内固定联合负压封闭引流技术（VSD)及皮瓣移植术（或植皮术）治疗伴皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折的临床疗效。方法 对35例重度开放性胫腓骨骨折采用外固定架结合有限内固定进行复位后固定，创面使用VSD技术覆盖，复位术后10 d行Ⅱ期清创缝合、皮瓣移植术（或植皮术）修复创面。结果 患者术后随访10个月～3年后，所有创面Ⅱ期手术后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延迟愈合，1例不愈合，行髂骨植骨术后9个月愈合，所有患者均未感染。结论 VSD技术可以促使创面充分引流，持续负压吸引可以刺激毛细血管增生，促进肉芽组织生长；外固定架联合有限内固定治疗重度开放性胫腓骨骨折时，固定安全牢固，手术时操作简单易行，骨膜血运破坏较小，有利于骨折的愈合及术后患者的功能锻炼。

有限内固定；外固定架；VSD；皮肤缺损；重度胫腓骨骨折

合并严重皮肤软组织缺损的胫腓骨骨折是骨科常见创伤之一，随着科技的进步，交通运输业及建筑行业快速发展，高能量及高暴力导致的胫腓骨骨折越来越常见。由于其胫骨的解剖特点，严重创伤时常常合并皮肤及软组织缺损，感染率、不愈合率及皮肤坏死率发生较高，处理这类损伤一直是骨科探讨的难点。本文探讨外固定架结合有限内固定联合负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）及皮瓣移植术（或植皮术）治疗伴皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折35例，明显减少患者手术次数，取得良好临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月至2013年3月我创伤科收治的伴有严重皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折患者35例，患者为男性23例，女性12例，年龄为23～65岁，平均39.6岁，其中车祸伤10例，砸伤9例，摔伤11例，碾压伤5例，就诊时间为伤后30 min～5 h。在开放性损伤当中，按照Gustilo分型方法[1]进行分类：ⅢA型7例，ⅢB型15例，ⅢC型13例。皮肤缺损面积在4 cm×5 cm～17 cm×9 cm，VSD器械为武汉市维斯第医疗科技有限公司生产。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

重度开放性胫腓骨骨折常常由高能量及高暴力损伤导致，故容易合并创伤性休克、及头、胸、腹等器官损伤。当伤者入院后完善术前相关检查，尽快明确诊断，积极处理头、胸、腹等器官损伤，为下一步处理骨折创造有利条件。

1.2.2 术中处理

患者采用全身麻醉或联合阻滞麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰卧位，常规术区消毒后铺单，严格按照规范程序进行清创，彻底清除胫前失去血运或污染严重的软组织。选择合适的手术入路暴露腓骨骨折端，首选从创面进入，以合适的内固定装置恢复腓骨的长度，起到支撑作用。然后对胫骨骨折进行复位，行常规单臂外固定支架固定。方法为于胫前距骨折端6～8 cm处，分别钻孔置外固定螺钉2～3枚，选择长度合适的单臂外固定架，调整并固定胫骨。对涉及踝关节面的胫骨骨折，可采用超关节外固定架固定，外固定螺钉可打入跟骨中固定。碎骨块给予复位，可根据骨折块情况，选择螺钉、克氏针钢丝、缝线等有限的内固定来辅助。本文患者创面污染较重，因存在不同程度的皮肤及软组织缺损，胫腓骨复位后，均给以VSD技术封闭创面，VSD引流管连接到负压引流装置，负压维持在16～20 kPa[2]。

1.2.3 术后处理措施

观察患者的生命体征情况（尤其体温变化）及局部创面引流情况和肢体末端血运情况。根据细菌培养结果及药敏试验调整抗生素。术后10 d拆除VSD装置，根据胫前创面情况采用Ⅱ期皮瓣移植覆盖创面或者植皮术。注意骨外固定架螺钉有无松动，因为螺钉松动后容易造成骨折再移位，骨折端移位后已造成皮肤软组织再损伤，影响Ⅱ期皮瓣移植或植皮的成活率。因此必须保持骨外固定架的有效固定性[3]。抬高患肢，鼓励患者加强双下肢股四头肌肌肉舒缩功能锻炼，以预防下肢静脉血栓形成等并发症。

2 结 果

所有患者术后均成功获得随访，随访时间为10个月～3年，开放性创面Ⅱ期皮瓣移植手术或植皮后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延迟愈合，1例不愈合，行髂骨植骨术后9个月骨折完全愈合，所有患者均未感染，未发现针道感染、针道松动及骨髓炎发生，肢体功能恢复良好。

3 讨 论

重度开放性胫腓骨骨折常见于高能量损伤，胫前皮肤菲薄，血运较差，开放性胫腓骨骨折时常常伴有胫前大面积皮肤软组织缺损，易导致骨不连及感染等并发症，在临床上是治疗的难点。

持续VSD负压吸引具有广泛的适应证[4]，近年来得到了广泛的临床应用及推广。在骨科领域中主要应用于开放性骨折合并严重皮肤软组织缺损[5]。其中负压吸引的有效保持是VSD技术成功的关键[6]。VSD技术之所以成为大面积软组织缺损及深部引流的有效处理方法，其作用机制有：可以增加创面血液供应，改善局部损伤创面的微循环，促进肉芽组织生长；减轻创面周围组织水肿，降低血管组织通透性；增加周围神经末梢在创面分泌物中的神经肽类SP和P物质等。此外VSD技术可以促使创面完全封闭，负压引流通畅，促使感染的发生率降低，如组织修复较快，有利于骨痂生成促进骨折愈合，从而降低骨不愈合的发生率降低。VSD覆盖创面后，可以促进肉芽组织生长及增强了创缘周围皮肤上皮爬行能力，使创面Ⅱ期修复较易，把一些需要皮瓣移植的创面转变为相对简单的植皮手术，且可明显缩短需Ⅱ期植皮或皮瓣移植手术时间，为患者减轻医疗费用。

高暴力导致的重度开放性胫腓骨骨折，常成多段、多块骨折，复位较难，若处理不当，容易造成患者功能障碍。重度开放性胫腓骨骨折伴有周围皮肤软组织损伤，外固定架可以作为首选。外固定装置的单纯应用，不一定能使骨折块固定牢固，因此外固定架联合有限的内固定装置，包括螺钉、克氏针、缝线等，可使得骨折块固定更加牢固，且外固定架的应用，具有以下优点：可以在远离皮肤软组织缺损的部位固定骨折，减少感染的概率；具有两个万向关节及螺纹拉杆，可以调整骨折的对位对线，达到满意程度；对不能行Ⅰ期缝合的伤口，有利于术后换药、观察伤口；对骨膜破会较小，有利于血运，骨折愈合较快；对邻近的关节影响较小，可以早起进行功能锻炼，防止并发症发生。外固定装置联合有限内固定治疗重度开放性胫腓骨骨折符合在坚强固定的基础上保护周围的软组织等骨折治疗BO原则的核心[7]。同时我们应该看到外固定架的不足之处：外固定针容易松动及针道容易感染，因此应用有限内固定来加强外固定针以防止松动，术中保持无菌操作，术后加强对外固定针道的消毒及应用抗生素防止针道感染[8]。

通过本文研究，对重度开放性胫腓骨骨折伴有严重皮肤软组织损伤患者，尤其Gustilo ⅢA、ⅢB型、ⅢC型，彻底清创是开放性骨折治疗的基础，是预防感染的最根本手段[9]，应用有限内固定结合外固定架联合VSD技术来治疗，具有其他内固定治疗方法无法比拟的优势，患者损伤较小，术后恢复时间较短，临床治疗效果可靠，可明显减少医疗费用，在临床治疗上可作为首先考虑的术式。

[1] Gustilo RB,Medoza RM,Willin DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲopen fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742.

[2] 杨帆,白祥军.负压封闭引流(VSD)技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志,2011,13(1):82-85.

[3] 黄绍初,江平,陈可峰,等.外固定支架结合螺钉内固定治疗开放性胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损15例[J].实用临床医学,2012, 13(2):50-51.

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[5] 王学文,范小淘,李伟,等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):583-584.

[6] 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:14-58.

[7] 杨峰.外固定结合有限内固定治疗合并软组织损伤的胫腓骨骨折[J].创伤外科杂志,2011,13(1):71-85.

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[9] 彭中财,陈良龙,刘庆宽.切开复位外固定支架固定术治疗胫腓骨骨折42例临床分析[J].湘南学院学报,2009,11(1):44-45.

R683.42

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：1671-8194（2014）07-0115-02

*通讯作者：E-mail:wanghx1019@163.com