探讨COPD并呼吸衰竭患者机械通气成功撤机的最佳时机和方式、方法选择

张国慧 饶龙林 陈晓婷 黎广坚 陈艳君

（广东省东莞市中堂医院呼吸内科，广东 东莞 523220）

探讨COPD并呼吸衰竭患者机械通气成功撤机的最佳时机和方式、方法选择

张国慧 饶龙林 陈晓婷 黎广坚 陈艳君

（广东省东莞市中堂医院呼吸内科，广东 东莞 523220）

目的 研究慢性阻塞性肺病（COPD）并发呼吸衰竭（RF）患者的机械通气撤机时机选择、撤机方式以及护理方法。方法 收集COPD合并RF患者52例，实施机械通气，充分评估全身情况以及呼吸功能，在严密病情观察及护理下选择最佳撤机时间，以过渡撤机法以及间断撤机法进行撤机。结果 本组52例患者均顺利撤机，其中，32例为过渡撤机法撤机，20例为间断撤机法撤机。结论 在严格掌握撤机指征及撤机操作技术的前提下，配合严密病情观察以及精心撤机护理，正确选择撤机时机可确保撤机成功。

机械通气；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）是临床常见肺部疾病，主要表现为气流受限，且不完全可逆，病情具有进行性发展的特征，能够经早期预防以及治疗改善预后。呼吸衰竭（RF）是由于各类原因所致肺部通气或者换气功能障碍，引起相关生理病理变化以及临床表现综合征[1]。对COPD合并RF者，需实施机械通气治疗，合理选择撤机时机和方法配合精细护理至关重要。本研究探讨了COPD并发RF患者机械通气撤机时机的选择、撤机方式以及护理方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年11月至2013年11月，我院收治的COPD合并RF患者52例，均接受机械通气治疗，上机时间5～20 d，平均为（12.3±5.2）d。其中，男30例，女22例，年龄56～82岁，平均为（66.8±11.9）岁。

1.2 撤机指征以及撤机方法

1.2.1 撤机指征

充分评估患者的整体情况以及呼吸参数，当达到下述指标后即可撤机：①整体情况：成功渡过疾病急性期，原发病得以控制或者好转，生命体征区趋于平稳，意识明显好转，动脉血气分析显示各项指标恢复正常，重要脏器功能正常，咳嗽能力以及自主呼吸能力增强，能够进行自主排痰，无明显并发症发生，且降低机械通气以后，预测患者的各项指标能够自主代偿。②撤机参数：患者的血压稳定，未予以应用升压药物或者仅应用小剂量药物，心率（HR）不超过140次/分。无发热症状，体温在38 ℃以下；PaO2不低于8 kPa，PaCO2在6.7 kPa以下，呼吸频率不超过20次/分，FiO2不超过40%，最大吸气负压在2.94 kPa以上，潮气量在8～10 mL/kg。无酸中毒症状，Hb含量在8～10 g/dL以上。

1.2.2 撤机方法

予以撤机法以及间断撤机法进行撤机。在患者病情稳定时，逐步改变患者的呼吸模式，首先由原来的IP模式转变为PV模式，再转变为SMV模式，最后调整为ASB+CPAP模式，待患者适应该模式24 h以后，延长停用时间，每次停用1～2 h，观察到患者在停用期间未出现异常，可继续延长停用时间，直至2 d后患者白天能够进行自主呼吸时，逐渐进行夜间停机，直至完全停用。在停用期间应配合必要的呼吸机锻炼以及物理治疗，以免撤机失败，待病情稳定时方可拔除导管，撤机前常规行气管镜检查及吸痰。

1.3 护理方法

1.3.1 撤机前护理

撤机前应向患者讲解撤机的相关注意事项，并予以严密呼吸监测以及血流动力学指标监测。停机时应予以2～5 L/min氧气吸入，观察到患者末梢红润、情绪稳定、双肺对称且胸廓运动幅度正常时则可继续停机。如出现呼吸频率及心率增快，烦躁不安、血压波动时，应立即连接呼吸机，并根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。根据痰液情况予以气道湿化，并将口鼻腔及气道内的分泌物吸出。予以静脉补充能量或者鼻饲营养液，以维持患者的营养充足，满足机体高代谢消耗状态。

1.3.2 撤机时护理

向患者讲解撤机的必要性以及撤机前配合的重要性，以消除其紧张情绪，主动配合撤机，避免发生呼吸机依赖。指导其进行正确呼吸，对于有自主呼吸者，应指导其缓慢进行深呼吸，对于呼吸急促且呼吸较浅者，应指导进行提胸廓呼吸训练，促进呼吸功能的康复。

1.3.3 撤机后护理

在撤机后，应密切观察患者的各项生命体征、意识、肤色及体温等，在脱机以后30～60 min进行动脉血气分析复查，予以持续心电监护，一旦发生异常状况应立即予以呼吸机辅助呼吸。强化气道护理，正确予以人工气道湿化，同时正确进行吸痰处理，配合翻身、拍背等，以促进痰液的排出。指导患者进行腹式呼吸以及缩唇呼吸等，以促进其呼吸功能恢复。

2 结 果

本组52例患者中，有22例在3 d内即成功撤机，15例在4 d内成功撤机，11例在6 d内撤机，4例在8～20 d内撤机。无死亡病例，撤机前后患者的血气指标无明显变化，生命体征稳定。

3 讨 论

COPD以及RF均是临床常见疾病，患者多病情危重，机械通气治疗是目前临床治疗该病最有效的手段。钟松等[2]认为，长时间机械通气可导致肺部感染风险增加，且将引起呼吸肌功能降低，部分患者还可能出现呼吸机依赖等现象。郑大伟等[3]研究发现，掌握机械通气治疗切换点时间窗，予以正确的机械通气方式并合理掌握撤机时机，可缩短有创机械通气时间、住院时间、VAP发生率以及再插管率。

本研究在COPD合并RF患者机械通气撤机时，充分评估患者的综合情况及呼吸指标，选择最佳撤机时机，并配合正确撤机方式，强化撤机前后护理，予以呼吸道管理、营养支持、心理护理以及病情监护等，均成功撤机。故认为对于COPD合并RF患者，在机械通气治疗时应遵循“早上机早撤机”的原则，选择最佳的撤机时机，以免过早撤机引起病情反复或者过晚撤机增加并发症发生率等。撤机应在上午进行，因为在该阶段患者的精神状态相对更好，有利于病情观察和施救。在撤机时，应尽量取半坐位或者坐位，以缓解腹腔脏器压迫膈肌，从而改善患者的膈肌运动功能[3]。撤机方式应合理，通常机械通气时间较短、呼吸功能以及全身状况良好者，建议进行过渡撤机模式，而对于撤机困难，具有呼吸机依赖者，应予以间断撤机模式，有利于提高撤机成功率。

[1] 窦月萍.有创无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者的护理[J].护理实践与研究,2011,8(21):42-43.

[2] 钟松,张连东.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的机械通气治疗与治疗延迟时间之研究[J].中国急救医学,2007,27(11):1024-1026.

[3] 郑大伟,王承志,刘仁水,等.序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究[J].临床肺科杂志,2011,16(3): 360-362.

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：1671-8194（2014）07-0076-02