B超定位引导下经皮经肝胆道引流术的价值

阎 辉 王学义 赵仲喻

（1.山东省荣成市人民医院介入科，264300；2山东省荣成市人民医院B超室）

B超定位引导下经皮经肝胆道引流术的价值

阎 辉1王学义1赵仲喻2

（1.山东省荣成市人民医院介入科，264300；2山东省荣成市人民医院B超室）

目的 探讨超声引导下经皮穿刺胆道引流术（PTCD）治疗梗阻性黄疸的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2000年5月—2013年12月收治的梗阻性黄疸患者36例，分析PTCD一次性穿刺成功率、手术前后血清总胆红素水平改善及并发症发生情况。结果 36例患者中，33例一次性穿刺成功，成功率91.67%；术后3 d黄疸减退，术后1周及出院后血清总胆红素水平较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后并发胆汁外漏1例、胆道出血2例。结论 B超定位引导下，行PTCD术治疗梗阻性黄疸创伤小、安全性高、疗效明确，患者及操作医师所受射线剂量小，具有较好的临床实用价值。

B超；经皮引穿刺胆道引流术；黄疸；梗阻性

梗阻性黄疸是各种恶性肿瘤导致的胆道管腔狭窄甚至闭塞，尤其是肝门部胆管癌及壶腹部周围癌，因部位特殊而受到临床普外科及肿瘤科医师的格外重视，也一直是医务工作者研究的重要攻关课题[1]。普通经皮穿刺胆道引流术（PTCD）一般在X线引导下完成，因不能直观显示胆道的具体位置，需要多次穿刺，容易导致穿刺失败。近年来，B声引导下行PTCD，作为恶性梗阻性黄疽的姑息性治疗手段，效果已被医学界公认[2]。B超穿刺探头引导下能清晰地显示梗阻胆道的情况，对人体无害，避免X线对患者和医务工作人员造成辐射；肝胆管、结石以及液体显像敏感；无需造影剂，碘过敏者无使用禁忌。近3年来，我院对36例胆道梗阻患者采用B超穿刺探头引导下的PTCD治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集胆道梗阻患者36例。其中，男15例、女21例；年龄47～79岁，中位年龄63岁；肝门部胆管癌7例、胆总管下段胆管癌9例、胰头占位压迫15例、壶腹周围癌5例；肝右叶穿刺17例、肝左叶穿刺19例。所有病例均有不同程度黄疸，总胆红素均＞130 mmol/L。全部患者均行CT、磁共振（MRI）等相关影像学检查，证实肝内胆管均有不同程度扩张，直径≥5 mm；全部患者均存在不同程度的皮肤及黏膜黄染、瘙痒，小便呈黄色，大便呈陶土样改变等。

1.2 手术方法 超声定位选用GE公司生产的LOGIQE便携式超声机。采用国产18G PTC套管针，选取右腋中线7～9肋间或剑突下为穿刺点。2%利多卡因局麻穿刺点后，将穿刺针置入孔内。通过B超选好扩张胆管后，嘱患者平静呼吸下屏住气，迅速将18G穿刺针经肝穿刺进入扩张的胆管，通过B超可以清晰看到针尖到达胆管壁时管壁有下陷，继续推进有突破感，B超可显示针尖在胆管内，拔出针芯，胆汁可自行流出。在助手的协助下，经穿刺针鞘引入超硬导丝到达扩张的胆管内，并尽量将导丝推至胆管远端，固定导丝，退出穿刺针。经超硬导丝将6F扩张管沿导丝扩张，直至通过胆管壁；固定导丝退出扩张管后，沿超硬导丝送入有金属管支撑的8F外引流管，引流管头进入扩张胆管后将金属支撑管保持原位并继续送入引流管；待引流管到达扩张的胆管远端适当位置时，退出导丝和支撑管。观察胆汁引流通畅后，将引流管用外固定器固定于皮肤，接外引流袋。

1.3 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组36例患者，一针穿刺成功33例，成功率为91.67%；全部患者术后引流效果良好，引流胆汁量290～570 mL/d；术后2～3 d血胆红素水平呈现不同程度的下降，黄疸均开始减退，血清总胆红素水平术前为（275.06±56.03）mol/L，术后1周为（136.63±42.17）mol/L，出院时为（39.56±29.64）mol/L，各时间点差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1例患者出现胆汁外漏，给予消炎等保守治疗后症状消失；2例患者引流出少量血性胆汁，给予止血药后出血停止，24 h后胆汁颜色恢复正常。

3 讨论

PTCD是目前梗阻性黄疸患者较常选择的姑息性治疗手段，且适应证相对广泛，常应用于良、恶性梗阻性黄疽及高位或低位轻、中、重度的梗阻性黄疽以及外科手术后胆道狭窄、胆道阻塞性病变等，具备一定优越性[3]。许多无法行外科手术治疗或体质耐受不了手术的患者，如无大量腹水、严重凝血功能不良等PTCD禁忌证，均可进行PTCD手术。PTCD可将大量含有内毒素的胆汁引流至体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险，能给患者在生理、心理上带来极大安慰；并能有效改善肝功能，具有改善患者生存质量，延长患者生命的作用[4]。

B超引导下的PTCD具有微创、廉价、简便、安全、精确、并发症少、无X线接触、一次穿刺成功率高、能实时动态显示扩张的胆管及走行、避开周围血管等优点[5]。与传统的数字化造影（DSA）引导比较，B超引导能监视穿刺操作的整个过程，实时动态清晰地显示肝内胆管走行及扩张程度，为选择穿刺胆管、穿刺方向及路径提供了明确的动态影像；并可清晰显示穿刺针的走行方向及针头所处的位置，使穿刺的盲目性减少到最低程度；彩色多普勒超声能区分扩张胆管周边的动静脉血管的位置，避免了盲目穿刺造成胆管-血管瘘，提高穿刺的安全性。

恶性梗阻性黄疸患者病情较重，大多患者体质虚弱，反复长时间穿刺易加重病情，故要求操作医师尽量一次性穿刺成功。笔者认为手术穿刺过程应注意：选择好需要穿刺胆管后，固定好B超探头位置及方向不变，尤其是针未进入肝实质时，这是一次性穿刺成功的关键要素，操作医师应用力于针的主轴方向上推进针，确保针能按预定方向前进，操作过程中应实时密切观察穿刺针方向及针头位置，若屏幕上不能清晰显示针头位置，不能盲目进针。对能配合屏气患者，穿刺针进入肝实质后可迅速进针，直至针尖进入扩张的胆管内；对无法配合屏气的患者，穿刺针进入肝实质后缓慢进针，边进针边调整方向。B超显示针尖位于扩张的胆管内，多数退出针芯后胆汁可自行流出或回抽出胆汁，少数无法抽出胆汁，可能是“超声切面厚度伪象”导致，此时应适当转动探头，明确针尖所处于的位置，并适当调整穿刺针，往往能穿刺成功。

PTCD术后14.1%的患者出现并发症，其中4.3%的患者出现≥2种并发症[6]，B超引导下PTCD虽相对安全性提高不少，也不能忽视并发症的发生。术中注意胆心反射的发生。术后嘱患者卧床24 h，密切观察患者各项生命体征，常规给予抗生素、维生素K1、补液、补充电解质等处理，若发生出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎、菌血症等并发症，及时处理。本组36例患者中，大部分患者仅出现较轻微的并发症，对症处理好均缓解好转。1例患者出现胆汁外漏，给予消炎等保守治疗后症状消失，2例患者引流出少量血性胆汁，给予止血药后出血停止。长期带管生存患者易出现引流管的脱落和堵塞，应定期给予生理盐水冲管，必要时重新放置引流管。为减少超声引导PTCD并发症的发生，病例选择、穿刺技术和术后护理等也至关重要[7]。

超声定位引导下的PTCD作为一种微创、安全、有效缓解梗阻性黄疸的治疗方法，已获得大多数医师的认可。PTCD适应证的掌握，术前完善相关检查，术中操作医师穿刺技巧及严格无菌操作，术后密切观察，合理及时用药等因素均影响患者的治疗效果。总之，B超定位引导下，行PTCD术治疗梗阻性黄疸创伤小、安全性高、疗效明确，患者及操作医师所受射线剂量小，具有较好的临床实用价值。

[1] 高百春，于龙华，刁同进，等．经皮肝穿刺不同胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疽效果比较[J]．实用医药杂志，2010，27(6)：483-485．

[2] 许俊，张秀芳，昆明，等．超声引导经皮肝胆道引流术治疗恶性胆道梗阻102例分析[J]．中华超声影像学杂志，2004，13(7)：511．

[3] 韩新巍，李永东，马南，等．经皮肝穿刺胆道造影术的胆道活组织检查诊断阻塞性疽[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2003，12(5)：470-472．

[4] 张广军，王子安．VEGF-C、VEGFR-3生物学机制和在肿瘤研究中的进展[J]．中华全科医学，2010，8(3)：368-370．

[5] 杨金炜，李冠海，彭玲，等．超声引导与DSA联合超声定位经皮肝穿刺胆道引流治疗恶性梗阻性黄疽的对比研究[J]．中华临床医师杂志，2011，5(24)：7392-7394．

[6] 郭卫星，程树群，李楠，等．经皮肝穿刺胆道引流术后并发症及处理[J]．腹部外科，2009，3(3)：167-168．

[7] 穆红艳，宫俐俐，司苏，等．彩超引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疽的应用及体会[J]．临床肿瘤学杂志，2007，12(5)：383-384．

1672-7185（2014）20-0026-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.20.013

2014-04-09）

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