叶天士医学著作中的体质辨证思想浅析

赵余珠 周语平

体质, 就是在先天、后天条件的综合作用下, 因为脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇, 导致机体形成的个性素质特征。中西医学皆重视体质在发病中的重要因素。在中医学来说, 个体体质的不同, 往往决定着机体在发病过程中对某些致病因素的易感性, 而这种易感性往往决定着很多疾病发展的倾向性, 甚至直接影响疾病的预后。

叶天士在临证中, 对体质甚为重视。《临证指南医案》中记载：“平素体质, 不可不论”, “诊之大法, 先明体质强弱,肌色苍嫩, 更询起居致病因由”等言论, 可见叶天士对体质的重视程度［1］。

1 叶天士辨识体质的指导思想

叶天士辨识体质的思想主要来源于《黄帝内经》的四时五脏阴阳体系, 基于四时、地域的影响, 探讨脏腑气血阴阳的虚实特征。例如, 在《温热论》中就有“吾吴湿邪害人最广”, 进而根据面色的白或苍确定治疗方案的记载［2］。认为“面色白者, 须要顾其阳气”, “面色苍者, 须要顾其津液”。其实,面色的白或苍恰恰就是在先后天条件的综合作用下, 使不同的人形成了不同的体质。面色白者, 更容易受湿邪影响而导致阳虚；而面色苍者, 更容易受到燥邪、火(暑)热之邪影响而损伤津液。

2 叶天士辨识体质的常用方法

叶天士临证颇为符合内经神圣工巧之道, 往往从形体、病史、治疗史等当前状态, 饮食、起居等生活条件, 性情、年龄、性别等个体特征, 天时、地理等环境因素, 以及家族史等多方面对体质进行辨识, 并指导治疗。例如, 根据形体的胖瘦光泽, 确定人的阴虚阳虚。根据病程的长短, 确定是否损伤脾胃或阴阳。根据治疗情况判断是否伤到气血。根据饮食习惯确定是否有脾虚。根据起居和生活空间确定虚实病情。根据性情确定肝郁、气郁和痰火之郁。根据年龄的老、少判断阳虚和阴虚, 根据性别决定调气与调血。根据天时决定五脏的虚实, 在此基础上调养与补泻。根据地理环境判断对人的影响, 如湿胜则损伤阳气, 导致阳虚。根据家族史判断患者禀赋的不足, 从而进行调养等。这些思想与方法, 在《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》等著作中均有体现。

3 叶天士医案中常见的几种体质浅述

在叶天士的《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》等著作中可以看出, 人的体质特征是多样、复杂的。不同的人,在内外环境作用下, 表现出不同的疾病特征。而叶氏对体质的辨识高度重视, 将其和辨病、辨证有机地结合起来, 形成了体质为先, 病证并重, 体-病-证相结合的辨证思维, 现就其著作中常见体质浅析如下。①湿热体质。湿热体质在叶天士医案中较为多见。这可能与南方的环境、气候、人群特征等有关。他的著作中多次提到“吾吴”的湿邪伤人。湿热体质的特征多表现为受湿邪影响, 或形盛体丰, 多见于平素喜食甘肥厚味, 酒肉者。如《临证指南医案》卷五湿病门中的王案：“王(二十), 酒肉之湿助热, 内蒸酿痰, 阻塞气分,不饥不食, 便溺不爽, 亦三焦病, 先论上焦, 莫如治肺, 以肺主一身之气化也。杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、浓朴”。再如《临证指南医案》卷五湿病门中的吴案：“吴(五五), 酒客湿胜, 变痰化火, 性不喜甜, 热聚胃口犯肺, 气逆吐食, 上中湿热, 主以淡渗, 佐以苦温, 大杏仁、金石斛、飞滑石、紫浓朴、活水芦根”。 再如《临证指南医案》卷五湿病门中的李案：“李(三二), 时令湿热之气, 触自口鼻, 由募原以走中道, 遂致清肃不行, 不饥不食, 但温乃化热之渐,致机窍不为灵动, 与形质滞浊有别, 此清热开郁, 必佐芳香以逐秽为法。栝蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末”。②阳虚体质。南方特定的环境与气候, 决定着湿邪伤人更为突出, 而湿邪往往容易耗伤阳气。患者常表现为形躯丰溢, 肌腠疏松, 色白, 畏寒怯冷等症状特征。如《临证指南医案》卷五湿病门中的蔡案：“蔡, 阳虚挟湿, 邪热内陷, 所以神识如蒙, 议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍”。再如《临证指南医案》卷五湿病门中的范案：“范, 四肢乍冷, 自利未已, 目黄稍退, 而神倦不语, 湿邪内伏, 足太阴之气不运, 经言脾窍在舌, 邪滞窍必少灵, 以致语言欲謇, 必当分利, 佐辛香以默运坤阳, 是太阴里症之法。生于术、浓朴、茯苓、草果仁、木瓜、泽泻。”③脾虚体质。叶天士生活的年代适逢康乾盛世, 人民生活较为富足。饮食自倍, 肠胃乃伤。所以脾虚患者也不乏其人。脾虚体质的特征往往表现为形瘦色黄而枯, 疲惫倦怠, 胃弱少纳等。如《临证指南医案》卷六泄泻病门中的郁案：“郁(四八), 经营劳心,纳食违时, 饥饱劳伤, 脾胃受病, 脾失运化, 夜属阴晦, 至天明洞泻粘腻, 食物不喜, 脾弱, 恶食柔浊之味, 五苓通膀胱分泄, 湿气已走前阴之窍, 用之小效, 东垣谓中气不足, 溲便乃变, 阳不营运, 湿多成五泄矣。人参、生白术、茯苓、炙草、炮姜、肉桂”。以及《临证指南医案》卷六泄泻门中的某案：“某(五八), 形寒便泻, 舌白。浓朴、广皮、半夏、茯苓皮、桂枝木、生姜”。④肝郁体质。情志因素在发病过程中常常起到重要影响。叶天士自青年时代就闻名遐迩, 因此, 其患者群体整体应当是当时相对较为富裕者居多。很多患者往往情怀不畅, 形成肝郁体质。这种体质的辨识往往是在情志不舒的基础上出现脘闷腹痛、不思纳谷等脾胃症状, 或胁痛等肝郁不舒症状, 或月经不调、痛经、乳胀痛等妇科症状。如叶氏《临证指南医案》卷六郁病门中的胡案：“胡(四六), 悲泣, 乃情怀内起之病, 病生于郁, 形象渐大, 按之坚硬, 证在心下, 用苦辛泄降, 先从气结治。川连、干姜、半夏、姜汁、茯苓、连皮栝蒌”。再如“某, 气郁不舒, 木不条达, 嗳则少宽。逍遥散去白术加香附”。又如“某, 肝郁成热, 加味逍遥去白术加郁金。”此外, 叶天士在论治妇科疾病时, 也常常考虑到情志致郁的因素。如《临证指南医案》 卷九调经门的张案：“张(二九), 经先期色变。肤腠刺痛无定所, 晨泄不爽利,从来不生育, 由情怀少欢悦, 多愁闷。郁则周行之气血不通,而脉络间亦致间断蒙痹, 例以通剂。川芎、当归、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂、益母膏丸”。⑤高年体质。叶氏适逢康乾盛世, 人民生活富足, 且南方地区生活稳定, 老年人的治疗较受重视。叶天士对老年体质总结出三个特点：“下元精血先亏”、“肾阳肝阴先亏”、“高年阳明气乏、阳明脉衰”。其实这三个认识揭示了老年的三个特征：精血亏虚, 脏腑衰退；肾阳不足, 肝阳上亢；脾胃虚弱, 消化减退。如《临证指南医案》卷一眩晕门中的徐案：“徐, 脉左浮弦数,痰多, 脘中不爽, 烦则火升眩晕, 静坐神识稍安, 议少阳阳明同治法。羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白 、半夏曲、黑山栀”。再如王案：“王(六三), 辛甘寒, 眩晕已缓, 此络脉中热,阳气变现, 内风上冒, 是根本虚在下, 热化内风在上, 上实下虚, 先清标恙。羚羊角、元参心、鲜生地、连翘心、郁金、石菖蒲”。又如李案：“李(七三), 高年颇得纳谷安寝, 春夏以来, 头晕, 跗肿, 不能健步, 此上实下虚, 肾气衰, 不主摄纳,肝风动, 清窍渐蒙, 大凡肾宜温, 肝宜凉, 温纳佐凉, 乃复圆之剂。附皆气减车前浓天冬建莲丸”。⑥稚龄体质。叶天士以温病知名, 但事实上, 其家传医学的精华是儿科, 所以叶天士对于小儿体质也较为重视。叶氏是这样描述稚龄体质的“襁褓小儿, 体属纯阳”, “幼稚阳常有余, 阴未充长”；“婴儿肌肉柔脆, 不耐风寒, 六腑五脏气弱, 乳汁难化”；并在《幼科要略》中提出“小儿热病最多者, 以体属纯阳, 六气着人,气血皆化为热也, 饮食不化, 蕴蒸于里, 亦从热化矣”。在具体辨证时, 又不拘于前人的定式, 根据临床实践提出：“大凡儿肌白嫩者多虚证, 苍黑者多实火, 虽为大概, 亦属至要”。从而把小儿的体质, 分为虚实两端。如《幼科要略》中提出：“凡看痘, 先论儿体强弱, 辨肌色。如色白多气虚, 色苍多血热,形象羸有宿病, 或渴乳, 肌柔白嫩者, 痘必鲜明。苍黑皮粗者,色必暗晦, 羸瘦病质, 色燥形枯, 必须辨根据期长养, 内症安和”。再如《临证指南医案》卷十吐泻门：“某, 暑邪犯肺,交土王用事, 脾胃素弱不运, 暑湿, 腹鸣, 泄泻, 恶心, 露睛,怕成慢惊。人参、藿香、炒浓朴、木瓜、川连、茯苓、炒扁豆、泽泻”。又如：“章, 伤食一症, 考古用五积散之义, 取暖胃使其腐熟也, 既上涌频吐, 大便溏泻, 胃气益伤, 阳气坐困日甚, 清不升, 浊不降, 痰潮干呕, 腹鸣便遗, 睡则露睛, 龈黑唇紫, 小溲竟无, 阳不流行, 津液自耗, 有慢惊昏厥之危, 议通胃阳。读钱氏薛氏之书, 能知此意”。⑦妇人体质。叶天士精于妇科, 著名的妇科名言“女子以肝为先天”即出自叶氏的《临证指南医案》。另外, 根据奇经八脉来调整妇科疾患, 虽非叶氏首创, 也被叶天士发挥的淋漓尽致。如叶天士在《临证指南医案》卷九调经门沈案中论及：“冲脉隶于阳明”。在《临证指南医案》卷九调经门赵案中论及：“凡经水之至,必由冲脉而始下, 此脉胃经所管”。并在《叶天士医案存真》刘门外氏案中论及：“任主一身之阴, 任脉不固, 可成遗精,任脉为病, 男子七疝, 女子带下”, 而且“任脉为阴海之冲,虚攻入络为瘕”。他的“久病必通任督”,“八脉丽于肝肾”,“女科之病, 冲任最要”等著名言论, 在妇科疾患中具有重要指导意义。再如《临证指南医案》卷九调经门孙案：“孙(二九),奇脉下损, 经迟腹痛, 先用当归建中汤, 续商八脉治法, 当归建中汤”。谢案：“谢(三十), 能食不运, 瘕泄, 经事愆期, 少腹中干涸而痛, 下焦麻痹, 冲心呕逆, 腹鸣心辣, 八脉奇经交病。人参、茯苓、艾叶、制香附、淡苁蓉、淡骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英、益母膏丸”。

4 小结

综上所述, 叶天士的重视体质为先, 辨病辨证并重的思想, 极大地丰富了中医体质学说的内涵［3］。深入挖掘叶天士辨病重体质的思想, 对于拓展临床思维、提高临床疗效、充实和丰富中医临床诊疗体系具有重要意义, 值得进一步研究和推广。

［1］包海燕.叶天士体质思想浅析.中医药导报, 2011, 17(1):34-36.

［2］刘景源.叶天士《外感温热篇》前十条阐释——湿热病与体质的关系及温热病与湿热病的治疗原则.中国中医药现代远程教育, 2005, 3(4):16-19.

［3］黄煌.叶天士体质辨证探讨.江苏中医杂志, 1980, 1(3):4-6.