外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理对策

刘清宏，周春兰

（1.南方医科大学南方医院 护理部，广东 广州 510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后或在人工气道拔管48 h内发生的肺部感染，或原有肺部感染,在使用呼吸机辅助呼吸48 h后又发生新的感染[1]。在重症监护室中，VAP是最常见的院内感染，约占院内感染的12.0%～33.8%[2-3]。前瞻性队列研究表明VAP不仅可以增加重症监护病房患者的死亡率，而且可以延长患者的住院时间，增加住院费用[4]。本研究通过对我院外科重症监护病房104例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析,探讨外科重症监护室患者VAP发生的相关危险因素，并制定针对性的护理对策，降低VAP发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1—12月入住广州市某三级甲等医院外科重症监护室104例机械通气超过48 h患者的临床资料，男性64名，女性40名。发生VAP患者31例，未发生VAP患者73例。VAP诊断标准[5]：使用呼吸机时间＞48 h，X线胸片可出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，且同时具备下列条件之一：肺部实变体征和（或）肺部湿性啰音；白细胞总数增高＞10.0×109／L；发热；呼吸道脓性分泌物；从分泌物中培养出新的病原菌。

1.2 方法 在查阅相关文献[6—8]与咨询外科重症监护室医务人员的基础上，本研究选择了可能与机械通气导致肺部感染的相关因素进行了分析，具体包括患者的年龄、性别、基础疾病（包括高血压、多发伤、心肺复苏后等）、输血史、吸烟情况等一般因素，插管方式 （经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开）、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、入住外科重症监护室时间、留置胃管、急诊、镇静评分、留置尿管、中心静脉置管、血糖值、血清白蛋白、镇痛剂、昏迷（参照 Glasgow昏迷评定标准，评分＜7分）、使用激素和上机前48 h使用抗菌药物等危险因素。其中入住外科重症监护室时间从患者入住外科重症监护室开始到患者离开截止；镇静评分：取患者插管48 h内的最低值；血白蛋白和血糖值[9]:发生VAP者取感染发生前的最低值,未发生VAP者取停止机械通气48 h前的最低值；各种治疗措施，包括留置胃管、留置尿管、中心静脉置管、雾化吸入等，连续使用超过3 d视为“有”，≤3 d视为“无”。

1.3 统计学处理 所得数据均采用SPSS 13.0进行统计处理，计量资料根据是否为正态分布，以t检验或两独立样本非参数检验统计方法比较组间差异，计数资料采用χ2检验，筛选出有统计学意义的变量，再进行逐步Logistic回归分析确定VAP的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外科重症监护室VAP危险因素单因素分析研究结果显示，机械通气时间、入住外科重症监护室时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48 h使用抗菌药物、抑酸剂等14项因素差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析（例）

表2 外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析（±S）

表2 外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析（±S）

注：计量资料为非正态分布，采用两独立样本非参数检验

呼吸机相关性肺炎发生（n=31） 未发生（n=73）年龄（岁） 48.87±19.75 52.82±19.75 ＞0.05入住外科重症监护室时间（d） 11.52±10.71 4.95±1.72 ＜0.05镇静评分（分） 4.58±0.81 4.37±0.54 ＜0.05机械通气时间（d） 3.08±1.28 8.45±8.79 ＜0.05血清白蛋白（g/L） 27.85±5.61 33.37±5.01 ＜0.05血糖值（mmol/L） 7.84±1.69 9.09±3.16 ＞0.05因素P

2.2 外科重症监护室VAP危险因素多因素分析以是否发生VAP为因变量，是=1，否=0，将单因素分析有统计学意义的14个变量作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，统计结果显示机械通气时间（以实际时间赋值）、昏迷（赋值：昏迷=1，无昏迷=0）是外科重症监护室VAP的显著影响因素，见表3。

表3 外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素多因素分析

3 讨论

3.1 本研究纳入变量分析 本研究通过对有关VAP的文献进行回顾研究，将患者的年龄、性别、输血史、吸烟情况、插管方式、基础疾病、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、留置胃管、入住外科重症监护室时间、急诊、镇静评分、留置尿管、中心静脉置管、血糖值、血清白蛋白、镇痛剂、昏迷、使用激素和上机前48 h使用抗菌药物等因素纳入研究外科重症监护室VAP独立危险因素的研究范围中。有研究[10]显示体位是VAP的一个危险因素，但本研究并未将其纳入研究范围，是因为在外科重症监护室，辅助呼吸患者的体位在病情允许的情况下基本都保持头部抬高30°或以上，与Collard等[11]的研究一致。有效的口腔护理可有效减少VAP的发生[12]，本研究所有患者都严格执行无菌口腔护理，3次/d，保持患者口腔清洁无异味，因此未将口腔护理作为一个研究因素。研究中将镇痛剂的使用作为一个相关因素纳入，是因为镇痛剂的使用可以有效缓解患者疼痛，减少躁动，对误吸有一定的预防效果。

3.2 危险因素分析 本研究单因素分析显示机械通气时间、入住外科重症监护室时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48 h使用抗菌药物、抑酸剂等14项因素有统计学意义。存在侵入性操作如中心静脉置管的患者VAP发生率较高，可能与管道被污染，定植菌的误吸和反流以及医护操作有关。抑酸剂被应用于预防患者发生应激性溃疡但其可致胃内pH值增高，降低了胃酸的屏障作用从而使食管反流使定植菌移行至呼吸道导致VAP的发生。血清白蛋白降低时可减弱支气管黏膜上皮的纤毛运动，同时支气管收缩和咳嗽反射能力下降，对支气管黏膜起保护作用的黏液分泌减少，呼吸道防御屏障功能受损，细菌易于粘附于呼吸道黏膜上皮，导致VAP的发生。

通过多因素分析显示外科重症监护病房VAP的独立危险因素为机械通气时间和昏迷。文献[12]证实VAP的发生与机械通气时间成正比，与本研究结果一致。人工通气时间越长发生VAP的概率越大。机械通气的应用及人工气道的建立，使呼吸系统的天然防御功能遭到破坏，从而使病原菌更易进入人体下呼吸道。同时，机械通气时易损伤呼吸道黏膜，导致细菌易粘附于呼吸机管道，机械通气的时间一旦延长，呼吸机管道中的致病菌会大量繁殖和定植，分泌多糖基质、纤维蛋白等，形成细菌生物被膜[13]，吸痰时，机械通气患者吸痰管的机械碰撞导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，含有大量细菌的生物被膜碎片可间歇性向气管内释放，成为气管或支气管高浓度细菌内植的重要来源之一。内植的细菌难以清除和杀死，加之分泌物不易排出，引流不畅，以致病菌易从口咽部移植到下呼吸道，并发VAP[14]。昏迷患者被动体位、意识不清，长期处于仰卧位，咳嗽吞咽等保护性反射减弱甚至消失，排痰能力下降，胃内容物易反流，容易造成误吸，诱使VAP的发生，研究表明昏迷患者误吸是引起VAP的一个常见原因[15]。

3.3 护理对策 昏迷、机械通气时间是外科重症监护病房机械通气患者发生VAP的显著危险因素，针对以上危险因素在常规护理基础上制定有针对性的护理对策，以降低外科重症监护病房患者VAP的发生率。

3.3.1 严格掌握机械通气适应证，缩短通气时间文献报道VAP发生率随机械通气时间的增加而增加[13]。对入住外科重症监护室短时间内不能撤管的患者采用可进行声门下吸引的气管插管及使用密闭式吸痰管。使用密闭式吸痰管，吸痰时不需要断开患者的呼吸机管路，可以保持呼吸机管路的密闭性，减少外部细菌进入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染。声门下吸引可以有效清除痰池，减少肺部感染的概率。及时清除气管内分泌物，保持患者气道畅通，呼吸机管道污染时及时更换。每日进行1～2次胸部物理治疗，帮助患者清除肺部痰液和促进肺复张，调节、锻炼患者的呼吸及肢体活动，促进患者早日撤离呼吸机，减少呼吸机使用时间。采用间断停机的方法，密切监测各项指标的变化，根据血氧饱和度和患者具体情况调节呼吸机模式及氧流量，使患者早日恢复自主呼吸，在痰液充分引流和通气改善、感染迅速控制后早期拔管，减少VAP的发生。

3.3.2 保证患者呼吸道通畅 由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均减弱或消失，使呼吸道分泌物增多无法自行咳出，易发生肺部感染。保证患者呼吸道通畅，及时有效吸痰，同时注意观察患者自主呼吸的频率、节律、呼吸机同步性、通气量、患者意识状态，特别注意患者昏迷程度是否加深，若昏迷程度加深，呼吸频率变慢意味着患者病情加重，及时报告医生，采取有效医疗护理措施。予每日唤醒，以生命体征有明显变化（如出现血压改变、脉搏改变或不自主运动增加）为唤醒目的，使护理人员对患者情况进行更加细致的评估，包括患者意识、感觉与运动功能、基本生理防御反射、生命体征，以及呼吸机的工作状况和模式、参数、人机协调情况，患者有无自主呼吸，镇静药物用法及用量等。准确留取痰标本培养或药敏试验,为临床合理使用抗菌药物提供依据。每2 h给予患者吸痰然后翻身叩背1次，防止在翻身扣背时导致患者误吸。规范吸痰操作，吸痰时避免负压过大损伤患者呼吸道，尽量在15 s内操作完毕，以免带入细菌。

3.3.3 建立VAP预防小组，保证加强护理措施的实施 小组成员为每个责任班次的组长。对小组成员进行有关VAP知识和护理的考核，然后有针对性的进行学习教育。每个责任班次的组长在交接班时，评估患者的意识，进行唤醒，掌握拔管时机。对在临床中出现不符合预防措施的护理方式给予指正并督促责任护士改正，及时处理出现的问题。

4 结论

外科重症监护室患者病情危重，VAP发生率高，护理干预尤为重要。通过对外科重症监护室患者VAP发生情况分析，得出其独立危险因素，并依此制定针对性护理对策，以有效预防外科重症监护室VAP的发生，提高患者的生存率。

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