老年患者中心静脉置管相关感染的危险因素分析

田月强，裴 育，刘 俊，田 兵，朱 静

（中国人民解放军总医院 南楼急诊科，北京 100853）

中心静脉置管（central venous catheters,CVC）相关感染的发生在临床十分常见，降低导管感染发生率是衡量护理质量的重要标志，查阅文献很少有研究关注到老年人这个特殊人群，已有的文献主要探讨采取何种预防措施减少插管时和维持插管时感染的发生。有报道中心静脉导管所导致的血源性感染率为 10%左右[1－3]，2010—2011 年我院老年患者中心静脉置管发生感染29例，为进一步分析影响老年患者中心静脉置管相关感染的危险因素，笔者进行回顾性调查，旨在为护理中心静脉置管老年患者提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本院2010年1月—2011年12月住院治疗的255例留置中心静脉导管的老年患者，其中男性128例，女性127例。

1.2 资料收集方法 采用自行设计的观察表格收集相关数据，包括：置管时常规手消毒基础上是否使用洗手刷；操作人员置管时是否穿着手术衣；穿刺前是否使用抗菌药物；常规碘伏消毒后是否再使用0.5%的酒精洗必泰消毒术区；穿刺的次数、穿刺的静脉、导管类型（单腔或双腔）、导管留置时间和导管放置场所（手术室或病房）；血标本培养结果。本研究设计经解放军总医院伦理委员会批准。

1.3 导管相关感染诊断标准 符合卫生部2000年规定《医院感染诊断标准》；有中心静脉导管置入史；有发热伴（或不伴）寒战，体温＞38℃；除外其他部位的感染；静脉血、导管血培养阳性；拔管后，患者体温正常。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0对数据做统计分析，使用卡方检验进行单因素分析，单因素分析得出P≤0.2的因素进入非条件Logistic回归模型，进行危险因素多元回归分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中心静脉置管老年患者基本资料、主要致病菌及导管相关性血流感染发生率 255例接受中心置管的老年患者发生导管相关感染29例，发生率为11.3%，本组患者年龄均＞75岁，其基本资料及主要致病菌见表1。

表1 中心静脉置管老年患者基本资料及主要致病菌

2.2 非条件Logistic多元回归分析情况 通过单因素分析，导管的类型、导管放置的场所、导管留置时间、穿刺血管4个指标P≤0.2，对以上因素赋值后（导管类型，单腔=1，双腔=2；导管放置场所，手术室=1，病房=2；导管留置时间，＜7 d=1，≥7 d=2；穿刺血管，锁骨下静脉=1，其他静脉=2）进行非条件多因素分析,以有细菌定植为应变量,其他因素为自变量，分析显示导管留置时间≥7 d是导管相关感染的危险因素，见表2。

表2 老年中心静脉置管患者导管相关感染的危险因素分析

3 讨论

3.1 老年中心静脉置管患者导管相关感染发生率及主要致病菌的分析 本研究显示中心静脉置管感染的发生率为11.3%，与同研究结果类似[2－3]。老年患者感染发生的危险因素不同于青壮年，其年龄较大，自身免疫系统低下，多入住监护室病房。对于基础疾病是否是导管相关感染的独立危险因素，目前国内外相关研究尚有争议[4－6]，本研究结果显示，不同疾病患者之间并无显著差异，提示基础疾病并非导管相关感染危险因素，究其原因可能与我院老年患者病种有关。病原学分析提示主要致病菌以非发酵菌和产超广谱酶的革兰氏阴性菌为主，与国内外相关文献[7—8]报道的70%以上为革兰阳性球菌或耐药肠杆菌为主结果存在差异，分析认为老年病房抗菌药物使用强度较高，常见社区或院内获得性致病菌、革兰氏阳性球菌在老年患者高强度药物治疗时已经验性覆盖，使不能覆盖的非发酵菌等病原菌比率增加。

3.2 导管留置时间≥7 d是影响老年患者中心静脉置管导管相关感染的危险因素 本研究结果显示操作前是否在常规手消毒基础上应用洗手刷，术区碘伏消毒后是否再应用洗必泰和置管前是否应用抗菌药物并非老年患者中心静脉置管发生导管相关感染的影响因素。有研究认为预防导管感染最好的办法就是尽快拔除导管[2－3，6－7]，这与本研究结果一致，置管时间少于7 d，感染发生率较低，其原因可能为，随着导管留置时间的延长，在导管表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，位于皮肤穿刺部位的细菌可能会粘附定值在导管上，在导管表面繁殖、迁徙，不断释放进入血液，而不易受抗菌药物以及宿主吞噬细胞的作用，导致感染率提高。这提示推荐临床7 d内拔除导管，以降低感染发生率，对于长期置管的患者需注重导管的维护和密切监测临床数据，避免发生导管相关感染，怀疑导管相关感染发生的时候，需留取血培养。

[1]Mermel L A,Allon M,Bouza E,et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter－related Infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2009,49(1):1－45.

[2]Rosenthal V D,Maki D G,Salomao R,et al．Device－Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries[J].Ann Intern Med,2006,145(8):582－591．

[3]同俏静,庄 渝,王文元．ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J]．中华护理杂志,2008,43(2):177－179．

[4]Rijnders B J,Van Wijngaerden E,Vandecasteele S J,et al.Treatment of Long－term Intravascular Catheter－related Bacteraemia with Antibiotic Lock:Randomized,Placebo－controlled Trial[J].J Antimicrob Chemother,2005,55（1）:90－94.

[5]Slobbe L,Doorduijn J K,Lugtenburg P J,et al.Prevention of Catheter－Related Bacteremia with a Daily Ethanol Lock in Patients with Tunnelled Catheters:A Randomized,Placebo－Controlled Trial[J].PLoS ONE,2010,5(5):1－8.

[6]刘大鹰,谢正福,施焕中,等.重症监护病房与非重症监护病房中心静脉导管相关感染的对比研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(3):162－167.

[7]朱 冰,邹自英,龚扬彬,等．静脉导管留置针临床感染致病菌及危险因素分析[J]．四川医学,2009,30(3):402－403.

[8]杨 钧,程 芮,公 静,等.抗感染中心静脉导管在减少导管相关性感染和细菌定植中的临床随机对照研究[J].中华临床感染病杂志,2011,4(3):139－143.