提高急性微分化型髓细胞白血病实验室诊断的准确性初探

孙宏华，靳明华

（广州中医药大学祈福医院1.检验科；2.肿瘤科，广东广州511495）

提高急性微分化型髓细胞白血病实验室诊断的准确性初探

孙宏华1＊，靳明华2

（广州中医药大学祈福医院1.检验科；2.肿瘤科，广东广州511495）

根据2008版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类，急性微分化型髓细胞白血病（Minimally differentiated acute myeloblastic leukemia，AML－M0）属于急性髓系白血病的非特殊类型，占AML的3%～5%，占所有AL的2%左右。极易误诊为ALL－L2或L1型以及M5a型白血病、急性未分化型白血病，因此亟需总结经验和教训，提高对M0的认识和实验室诊断的准确性，避免误诊。

1 资料和方法

1.1 资料 我院近来收治1例早期急性白血病患者，分型困难，最终确诊急性微分化型髓细胞白血病（AML－M0）。现结合文献综述，复习、总结和研究，报告如下：患者，女性，住院号102293，年龄17岁，学生。患者因全身皮下瘀斑10余天伴头晕、乏力就诊。体检：体温正常，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，胸骨下压痛（＋），心肺正常，脾轻度增大，以紫癜待查收住我院。

1.2 方法 我院实验室检查包括血常规、血涂片镜检、肝功能、肾功能、凝血功能检查。骨髓涂片检查和流式细胞仪检查外送第三方检测机构。住院两日后转入香港某医院行骨髓涂片检查、流式细胞仪检查、骨髓活检等，并进行化疗和骨髓移植前的相关准备。

2 结果

2.1 我院实验室检查 血常规：WBC 24.17×109／L，RBC 4.36×1012／L，HGB 129g／L，PLT 25× 109／L。血涂片镜检发现分类不明幼稚细胞60%。肝功能：ALT 131U／L，AST 43U／L，ALP 138U／L，PA 111.8mg／L，GGT 98U／L，余正常。肾功能：Cr 40μmol／L，Urea 1.97mmol／L，β2－MG 4.51 mg／L。凝血功能：PT 17.7S，FIB 0.65g／L，APTT 37.0S，TT 22.8S，FDP＞20μg／ml，D二聚体2 565 ng／ml。初步诊断：急性白血病合并弥漫性血管内凝血（DIC）。

2.2 第三方检测机构骨髓涂片报告 骨髓有核细胞增生极度活跃。分类幼稚淋巴细胞占93.6%，该类细胞核呈形或不规则形，核染色质稍粗糙，可有核仁，胞质少，无颗粒，无Auer小体。红细胞系统、巨核系统均受抑，血小板散在少见。血片中白细胞总数偏高，分类幼稚淋巴细胞占60%，形态与骨髓相似。成熟红细胞大小不一，血小板散在少见。组织化学染色：POX染色阴性，AS－DNCE、α－NBE双酯酶染色均阴性。骨髓涂片检查结论：急性淋巴细胞白血病的可能性大。细胞免疫表型：CD33＋、CD64＋、CD15＋、HLA－DR＋、CD56＋细胞30.6%、CD36＋细胞7.6%，CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD34、CD117、cCD3、cCD79a、MPO、TdT均阴性。流式意见：单核细胞白血病可能性大。

2.3 香港某医院当日骨髓涂片检查结论 急性淋巴细胞白血病ALL－L2，次日流式细胞免疫表型：CD33＋、CD38＋、CD123＋、CD56＋细胞47%，CD2、CD4、CD7、CD10、CD11b、CD11c、CD13、CD14、CD16、CD19、CD20、CD34、CD36、CD41、CD42b、CD57、CD61、CD64、CD94、CD117、CD138、CD303、cCD3、cCD22、cCD79a、MPO、TdT、TCL－1均阴性。流式意见：急性微分化型髓细胞白血病（AMLM0）。骨髓涂片检查结论更改为急性白血病。骨髓活检结论为急性白血病早期。根据细胞形态学、组织化学、细胞免疫分型该患者诊断为急性髓细胞性白血病微分化型（AML－M0），按M0经典药物化疗达CR。

3 讨论

3.1 定义 急性髓系白血病，微分化型是一种通过形态学及光镜细胞化学无法识别髓系分化特征的急性白血病。原始细胞髓系性质须通过免疫标记和／或超微结构研究（包括超微结构细胞化学）来确定。通过免疫组化鉴别本组疾病与急性淋巴细胞白血病，对于所有病例都是必要的［1］。

3.2 诊断标准 WHO关于AML分类中：MO主要特征为：①细胞形态学：原始细胞大小不等，胞质嗜碱、无颗粒及Auer小体，核圆或稍凹陷，核仁1～2个；或细胞较少，胞质稀少，核染色质凝聚，核仁不明显。MPO阳性率＜3%，NSE阴性或弱阳性。电镜MPO＋。②免疫表型：至少表达CDl3、CD33、CDll7之一，B淋巴细胞系和T淋巴细胞系特异标志cCD22、cCD79a、cCD3均阴性，少数原始细胞抗MPO＋，造血干细胞相关抗原CD34、CD38、HLADR多数阳性，但粒单核细胞相关抗原CDl1b、CDl5、CDl4、CD65常阴性。③遗传学：无特异染色体异常，但常见复杂核型和＋13、＋8、＋4、－7，多数病例IgH、TCR链基因呈种系构型［2］。

3.3 临床症状 本例患者为Mo早期，因此临床症状不明显，只有血小板减少、紫癜、胸骨下压痛、脾轻度肿大、凝血功能异常等症状和体征。

3.4 形态学诊断 M0白细胞增多伴原始细胞显著增多，骨髓增生较活跃，细胞形态类似ALL－L2。原始细胞体积较大，胞质较少，嗜碱性，无颗粒，核圆形或稍不规则，染色质细致、弥散，核仁清晰，无Auer小体。单纯形态学无法分型。第三方检测机构及香港某医院骨髓涂片检查均误诊为急性淋巴细胞白血病。M5a型以原始单核细胞为主，形态较规则，也很难与M0鉴别。

3.5 组织化学染色 髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑B（SBB）、氯乙酸ASD萘酚酯酶均为（－）（阳性原始细胞＜3%）。α－萘酚醋酸及丁酸酯酶均为阴性或出现非特异性弱阳性，与单核细胞不同［1］。本例POX及苏丹黑B、双酯酶染色为阴性，但没做过碘酸－Schiff反应（PAS染色）。因而出现“急性淋巴细胞白血病可能性大”的错误诊断。ALL－L2患者的PAS阳性率偏高，AML－M0患者的PAS阳性率很低。前者PAS染色多见紫红色大颗粒样，块状，分布在细胞的胞核上、胞浆内或边缘。而后者PAS染色可见粉红色或紫红色极细小的颗粒分布于细胞的胞浆内，且近核处。PAS染色是M0诊断鉴别的重要依据［3］，因此形态学不能完全确认的急性白血病应该加做PAS染色。

3.6 免疫表型 在形态学和细胞化学无法分类时需进行免疫分型。流式细胞术（FCM）检测免疫表型在急性髓细胞白血病微分化型（AML－M0）诊断中至关重要。最常用的髓系相关抗原是CDl3和CD33，也是诊断AML－M0的关键性单克隆抗体。淋系抗原阴性是AML－M0分型的主要标准之一。

3.6.1 原始细胞表达一种但通常为多种全髓细胞抗原，包括CD13、CD33、CDll7之一，B与T淋巴细胞限制性抗体，如cCD3、cCD22、cCD79a为（－）。少数原始细胞MPO抗体（＋），但常为阴性。大多数表达原始的造血细胞相关抗原如CD34、CD38、HLA－DR，一般成熟粒－单核系相关抗原如CDl1b、CDl5、CDl4、CD65通常为（－）。≥1／3的病例TdT可（＋），常常表达一些淋系抗原但并不特异的抗原CD2、CD7或CDl9，但比淋巴细胞白血病的表达弱［2］。借助MPO检查仍可诊断AML－M0。

3.6.2 AML－M0与AML－M5鉴别：易与AMLM0混淆的急性单核细胞白血病是M5型，此类异常细胞群的分布与AML－M0的异常细胞群分布非常类似，且不表达单核细胞特征性标记CD14，但细胞内常表达MPO、CD4、CDllc。对有些病例运用FMC鉴别AML－M0和AML－M5依然很困难，需要结合其他检查全面考量［4］。

3.6.3 本例两次免疫表型结果完全相同的是：CD33＋、CD2－、CD7－、CD10－、CD19－、CD20－、CD34－、CD117－、MPO－、TdT－、cCD3－、cCD79a－；结果不完全相同的是：CD56阳性细胞分别为30.6%和47%；结果完全不同的是：CD64部分阳性和CD64阴性，CD36小部分阳性和CD36阴性。第一次免疫表型分析支持急单，不支持M0，亦说明免疫表型分析受试剂、人员操作及患者自身等各种因素影响，不可完全依赖，尚需多方面结合，综合分析以免误诊。

3.7 遗传学和分子生物学检验 大多有染色体异常，无独特的染色体异常，无Ph染色体、t（15；17）.inv／del（16）和t（8；21）［5］。最常见的染色体异常为复杂核型，13号、8号、4号染色体三体及7号染色体单体，大多数病例IgH及TCR基因重排为胚系构型［1］。本例Ph染色体、BCR－ABL阴性。

3.8 骨髓病理组织学 骨髓增生极度活跃，分化不良的幼稚细胞单一性增生，光镜下不能区别髓系与淋系细胞，可识别的粒、红系及巨核系细胞缺乏。透射电镜下髓过氧化物酶（MPO）（＋）小颗粒位于内质网、高尔基体和／或核膜处，Venditti等对25例AML－M0进行分析，均显示anti－MPO（aMPO）为阳性［3］。由于M0原始细胞是十分早期的髓系细胞，MPO颗粒少而小，使普通MPO染色呈阴性，故光镜下形态学和细胞化学染色不能诊断AML－M0。因此，在形态学不能分类的急性白血病患者尽量能进行电镜MPO检查，以便于与急性未分化型白血病（AUL）区分分型。

3.9 鉴别诊断 急性微分化型白血病（AML－M0）是一种少见类型白血病，细胞形态学和细胞化学不能对其进行分型，但免疫分型和电镜组化证明属于急性髓系白血病。主要根据免疫表型、电镜MPO与急性淋巴细胞白血病、急性巨核细胞白血病、急性未分化型白血病鉴别。

综上所述：各种实验室诊断方法各有利弊，应取长补短，综合分析。形态学不能完全确认的急性白血病应该加做糖原（PAS）染色。流式细胞术（FCM）检测免疫表型在急性髓细胞白血病微分化型（AML－M0）诊断中至关重要，但有其局限性，不可完全依赖。电镜MPO阳性为金标准，MPO是髓系细胞的专有酶，应作为识别髓细胞的首选。对M0的诊断是一种敏感和可靠的反应，在诊断M0时髓系特异性的反应是主要标准［3］。有条件都应该检测电镜组化，以降低误诊的机率，提高实验室诊断的准确性。

致谢：本文经河北医科大第二医院检验科李顺义教授审阅，在此致谢！

［1］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et a1.World Health Organization classification of tumours.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.（4th ed）.Lyon：IARC Press，2008：130－131.

［2］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学出版社，2007：110.

［3］翟洪顺，邹德学，聂李平.微分化急性髓系白血病病人MICM特征分析（附1例报告）［J］.现代医学仪器与应用，2008，20（2）：4.

［4］中美联合上海市白血病协作组，急性髓细胞白血病微分化型流式细胞术免疫分型分析［J］.白血病淋巴瘤，2008，17（6）：432.

［5］许文荣，王建中.临床血液学检验［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2012：232.

孙宏华，41岁，学士，副主任技师。主要从事临床检验、血液学检验、微量元素检验等医学检验工作。

2013－05－28）

1007－4287（2014）07－1194－03

＊通讯作者