替加环素治疗NICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床分析

吴 伟 王沪旭 杨 磊 王 云

东南大学医学院附属江阴医院神经ICU 江阴 214400

泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物［主要指替加环素和（或）多黏菌素］敏感菌株。神经重症监护病房（NICU）是严重神经系统疾病及相关严重并发症患者的病房。由于多为昏迷、神志不清、病程长的特点，感染相对多见，抗生素的使用强度高。近年，XDRAB 成为主要病原菌之一。我院NICU 2013-02—2014-02 临床应用替加环素治疗12例XDRAB感染，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男7例，女5例；年龄19～83岁，中位年龄56岁；均有肺部感染，其中呼吸机相关性肺炎10例；均为院内获得性感染。基础疾病：重型颅脑损伤7例，脑出血4例，脑梗死1例；其中气管切开11例。所有患者痰液细菌学培养均为XDRAB。均定期行痰液细菌学培养及药敏试验检查。

1．2 治疗方法 依据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》（2012版）对泛耐药鲍曼不动杆菌的诊断标准及治疗意见。在确诊为XDRAB 感染即日应用替加环素静滴首剂100mg／次，之后50mg／次，q12h。同时联合使用舒普深（3．0g，q8h）、美平（0．5g，q8h）或比阿培南（0．3g，q8h）。联合使用抗生素方案为原使用三种不停用，有癫痫史的患者选用舒普深。使用替加环素时间为14～21d。期间痰液排出困难的尽早气管切开，有脱机指证的尽早脱机拔管，加强床边隔离、气道护理、强化气道湿化。观察治疗期间所有患者的症状、体征及不良反应，定期监测血常规、肝肾功能和胸部X 片或胸部CT，复查痰液细菌学检查及药敏。

1．3 疗效评定标准 治疗72h后每天评估治疗效果。依据卫生部1993年颁发的《抗菌药物研究指导原则》的标准评定。（1）临床疗效评估：痊愈，发热等症状缓解，肺部啰音消失，血常规白细胞正常，痰液标本细菌培养阴性；显效，上述4项中任何3项完全恢复正常；进步，上述4项有缓解但不明显，不足3项完全恢复正常；无效，用药72h后病情无好转甚至加重。痊愈＋显效为有效。（2）细菌学疗效：清除，治疗结束时细菌培养为阴性；未清除，治疗结束时细菌培养仍为阳性；部分清除，2种以上致病菌中有1种被清除；替换，治疗结束时原致病菌消失，但培养出新的致病菌。

1．4 不良反应 治疗中观察患者临床症状、进行相关体格检查以及实验室检查，通过分析基础疾病本身症状以及替加环素已知的常见不良反应，评价不良反应的相关性。

2 结果

2．1 临床疗效 本组12例患者中好转9例（肺部感染痊愈4例，显效4例，进步1例），由于原发病严重而放弃治疗3例。

2．2 细菌学疗效 好转9例患者中细菌清除4例，未清除2例，替换3例。

2．3 不良反应 治疗中不良反应有恶心呕吐3例，腹泻2例，肝功能损害1例，皮疹1例；及时对症治疗，均有消失或改善，且未对治疗有明显影响。

3 讨论

神经重症患者多存在意识障碍、反应迟钝、咳嗽排痰困难，机械通气使用率较高，自身免疫力低下，全身并发症多且重等危险因素。在此类患者的救治过程中，呼吸道感染发生率较高。在抗生素使用中，耐药菌检出率高。其中XDRAB具有强大获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行［1］，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。随着临床抗菌药物的大量使用，不动杆菌出现了多重耐药甚至全耐药株，导致部分医院暴发不动杆菌流行，给临床感染的治疗带来严峻的挑战［2］。而替加环素是第一个用于临床的新一代四环素类药物，又称甘氨酰环素，其作用机制与四环素类抗菌药物相似，抗菌谱广泛，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌环素对四环素和米诺环素耐药菌均有作用，但对铜绿假单胞菌无抗菌活性。本组依据国内关于针对泛耐药的鲍曼不动杆菌治疗的专家共识，有推荐以替加环素为基础的联合抗感染治疗，如联合舒巴坦制剂、碳青霉烯类、多黏菌素、喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素［3］。

本组完成治疗的9例中均有改善，有效率达88．9%。细菌学检查清除率为33．3%，在临床上获得良好效果。我科目前应用替加环素限于鲍曼不动杆菌的耐药菌治疗，使用尚不广泛，治疗期间未发现耐替加环素的耐药菌。而应用参照专家共识，避免单药使用。尽可能取得良好疗效的同时减少二重感染，并缩短治疗周期。在联合用药的选择上，由于碳青霉烯类中美平有致癫痫可能，比阿培南与抗癫痫药丙戊酸钠有拮抗作用，在发生癫痫的患者中避免使用，舒普深作为舒巴坦制剂是较好选择。而在无癫痫困扰的情况下，碳青霉烯类药物效果同样较为满意。

本文观察发现，不良反应主要有恶心、呕吐及腹泻。与同期重症患者出现类似症状，无明显差距，且经对症处理均逐步改善。分析病因，不排除神经重症患者原发病颅内高压，以及长期鼻饲营养液有关。而肝功能异常、皮疹原因与药物应用有关，但同期使用药物有肝损伤及致皮疹的有多种，在未停用替加环素情况下调整其他药物的应用，症状缓解，提示替加环素的使用有良好安全性。诊疗期间，对于营养支持、痰液引流、气道护理、基础疾病有效控制同样需要足够重视。由于替加环素在临床的使用时间尚短，尚需进一步研究观察，使之有效利用，防止滥用。

［1］Peleg AY，Seifert H，Paterson DL．Acinetobacter baumannii：emergence of a suceessful pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582．

［2］Beceiro A，Dominguez L，Ribera A，et a1．Molecular characterization of the gene encoding a new AmpC beta-lactamase in a clinical strain of Acinetobacter genomicspecies［J］．Antimicrob Agents Chemother，2004，48（4）：1374．1378．

［3］陈佰义，何礼贤，胡必杰．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］．中华医学杂志，2012，92（2）：76-85．