马云枝,佘振垒,沈晓明
(1.河南中医学院第一附属医院脑病二区,河南 郑州450000;2.河南中医学院,河南郑州450046)
脑血管病属中医学“中风”范畴,是中老年人常见病、多发病,严重威胁人类生命健康,是当今世界三大死亡原因之一。中风急性期患者多伴意识障碍,处理不当将危及患者生命。醒脑开窍法是通过祛除各种扰乱心神致病因素,以恢复心藏神、脑为元神之府功能和正常精神思维活动[1],并运用具有醒神作用药物治疗邪闭脑窍、神志不清,或神志失常的治法。醒脑开窍法在脑血管病中疗效显著,运用广泛;但临证时不能局限于芳香开窍,还应切中病机,灵活变通。下面就醒脑开窍法进行探讨。在出血性和缺血性脑血管病中的临床运用。
中医学“神昏”与现代医学“意识障碍”相一致,多由急性脑血管病引起,是因中枢神经系统损伤,致颅内压增高而出现以神志不清为特征的急危重症。《素问·脉要精微论》[2]曰:“头者,精明之府。”《医学衷中参西录》[3]谓:“‘心者君主之官,神明出焉’细绎经文,盖言神明虽藏于脑,而用是实发于心,故不曰藏而曰出,出者即由此发露之谓也……讵知神明在脑之说,吾中华医学早先西人数千百年而发明之,且其发明者较西人尤为精奥,而于神明之体用,又能详细鉴别,各得其实际也。”诸多邪气互结,窍络不通,蒙蔽神机,神识不清而致神昏。意识的维持依赖大脑皮质兴奋——脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息侧支传入,发放兴奋从脑干向上传至丘脑非特异性核团,再由此弥散投射至大脑皮质,使整个大脑皮质保持兴奋,维持觉醒状态。因此,上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍[4]。
醒脑开窍药具有辛香走窜、开窍醒神、引药上行作用。常用药物有麝香、石菖蒲、冰片、苏合香,复方有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏和香丸、醒脑静注射液、清开灵注射液等。方永奇等[5]研究证实:醒脑开窍药及其复方有共同作用特性——对中枢神经系统、循环系统等方面有确切药理作用,能改善脑功能、减轻脑水肿和脑损害。“辛香走窜”表现为吸收分布快而广泛、消除迅速,在脑内有较高浓度的分布且停留时间长,其有效成分主要为脂溶性强、分子量极小的挥发性成分,易透过血脑屏障进入脑组织,并具有双向调节血脑屏障通透性的作用。“开窍醒神”表现为对中枢神经系统具有醒脑护脑与镇静安神双向调节作用,在脑内发挥药效,减轻脑损伤。“引药上行”表现为除本身能进入脑组织发挥作用外,还能促进其他药物透过血脑屏障,更快更好地发挥药效。
脑出血急性期,大量出血形成血肿使脑血管受压,致脑供血不足,大脑皮质兴奋性降低,还可压迫间脑、脑干下移形成脑疝,同时导致上行网状激活系统功能受损,出现意识障碍。1961年国外学者早已指出,脑出血并非少量、持续、渐进过程,而是短期内大量出血形成血肿即刻停止。因此,在脑出血急性期,不以止血为要,应以降颅压、控制脑水肿、恢复意识障碍为主。《内经》[2]云:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥……血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气反则生,不反则死。”出血性中风急性期主要因各种诱因引起邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,横窜脑窍,神机闭塞而发病。经临证详察,伴神志改变者多属中风中脏腑之证,故在醒脑开窍法运用时应病证结合,辨证论治。
2.1.1 熄风豁痰,清心开窍
本法用于中脏腑闭证,痰火郁闭脑窍证。证见:突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,伴面赤身热,气促口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑而数。施以羚角钩藤汤加龙胆草、代赭石清肝镇摄之品,另服至宝丹或安宫牛黄丸,亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。董芬等[6]研究表明:急性脑出血伴意识障碍患者加醒脑静注射液可显著改善症状,促进神经功能恢复,改善意识程度,提高抢救成功率。
2.1.2 通腑泄热,豁痰开窍
本法用于中风患者伴痰热阻滞,腑气不通之证。证见:突发神志昏迷,肢体强痉,伴痰多而黏,腹胀,便秘,口臭,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。给予星蒌承气汤,躁扰不宁,彻夜不寐,舌干红,加地黄、沙参、珍珠母、夜交藤养阴安神。另加安宫牛黄丸2丸,捣糊鼻饲,1 d 2丸。张文燕等[7]研究表明:治疗组昏迷时间短于对照组,死亡数、血压波动情况及神经功能缺损程度评分均较对照组低,其在西医常规治疗基础上加安宫牛黄丸对脑出血患者促醒、降低死亡率、改善预后均有积极影响。朱坤杰等[8]研究表明:全方安宫牛黄丸(含朱砂、雄黄)和简方安宫牛黄丸(不含朱砂、雄黄)均使慢波(δ波)活动减少,作用相似;但全方安宫牛黄丸高剂量可使快波(β波)活动增加,对内毒素脑损伤有明显脑电激活作用,简方安宫牛黄丸作用不明显。这一差异可能与朱砂、雄黄在安宫牛黄丸中发挥醒脑开窍作用有关。熊丽辉等[9]研究表明:通腑法联合常规疗法治疗脑出血急性期能有效改善患者意识状况,较单纯常规治疗具有一定优势。
颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中时常出现大面积脑梗死,以意识障碍起病,起病后意识状况进行性恶化,出现凝视麻痹,且梗塞面积在200 cm3以上者一般会形成恶性脑肿胀,最终形成脑疝。卢晓航等[10]临床研究表明:大面积脑梗死是脑梗死重症类型,应抓住临床特点,及早诊断,急性期以积极降颅压、控制脑水肿和脑保护为治疗措施。痰浊瘀血互结,风邪夹带,阻塞脑窍络脉则为缺血性中风。痰浊蒙蔽清窍则加重意识障碍;痰瘀互结,闭阻经脉,胶结难化为久病难愈的重要因素。
2.2.1 活血化瘀,醒脑开窍
本法用于瘀血阻滞清窍,神机失灵之证。症见神识不清,半身不遂,语言蹇涩,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉涩。遣以通窍活血汤,方中麝香、老葱通阳活血开窍效优。朴鲜琼等[11]指出通窍活血汤可全面调理脏腑及阴阳升降功能,扶正与祛邪并举,激活修复休克、休眠的受损大脑细胞,逆转变性大脑细胞功能,调节机体生物物质代谢水平和下丘脑功能。
2.2.2 化痰熄风,温通开窍
本法用于湿痰或寒痰上壅清窍,神机被蒙,而无火热之象。症见卒然昏仆,神机失用,两手握固,伴面白唇暗,四肢不温,痰涎壅盛,大小便闭,苔白腻,脉沉滑缓。遣以涤痰汤,另用苏和香丸温通开窍。冷伟[12]临床研究证实:苏合香丸联合常规治疗急性中风的疗效明显高于常规治疗。此证由寒痰秽浊、闭阻机窍所致,治宜芳香开窍,温里行气,辟秽化浊。安宫牛黄丸、紫雪丹和醒脑静注射液等凉开之品禁用。
2.2.3 利水化瘀,醒脑开窍
本法用于急性期脑络瘀阻,气机逆乱,水津不行,致水瘀互结于脑窍。症见神志不清,肢体不用,伴腹胀纳差,口角流涎,小便不利,舌质暗,苔白滑,脉迟涩。宜施五苓散,加益母草、泽兰、赤芍、水蛭、川牛膝等化瘀利水之品,亦可给予醒脑静注射液静脉滴注以凉血活血、开窍醒脑。马云枝等[13]研究表明:利水通络方药用于脑梗死急性期治疗可显著提高疗效。
石氏醒脑开窍针刺法对中风神昏亦有独特疗效。如主穴:人中、双侧内关、患侧三阴交。副穴:患肢极泉、尺泽、委中。主穴人中为醒脑急救之要穴,针之有兴奋作用,可解除脑细胞抑制状态;针刺内关可改善中风患者脑血氧供应,具有调血安神作用;三阴交则能益脑髓,调气血,安神志。针刺副穴。可疏通经络,运行气血,改善肢体运动功能。石学敏等[14]研究表明:醒脑开窍针刺法可降低大鼠脑缺血再灌注后大脑皮层异常升高的IL-1RI、TNFR-ⅠmRNA表达,且该作用随时间延长而更为明显。醒脑开窍针刺法可干预缺血再灌注后脑组织炎症反应,进而对脑损伤起保护作用。
醒脑开窍法在脑血管病中的运用不能仅局限于芳香开窍。中风神昏发生后,只有先分析窍闭病因,根据症候,详辨病机,灵活运用,才能达到最佳促醒护脑效果。醒脑开窍法作为祖国医学特色治则,在脑血管病中应用广泛,但还存在一些问题亟待解决,如醒脑开窍法在脑血管病中的应用时机、缺乏大样本临床疗效观察、对患者预后评估及相关实验室研究等。鉴于此问题,笔者将继续对该领域不断深入挖掘和研究,并得到解决或完善。
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