病证结合在艾滋病中的运用*

王丹妮，徐立然，郭会军

(河南中医学院第一附属医院艾滋病临床研究中心，河南郑州450000)

艾滋病是严重威胁人类生命健康的重大公共卫生问题。中医药对艾滋病的防治具有一定的优势，但缺乏科学和规范的论证，难以推广运用。病证结合的发展和优势在艾滋病中的运用将克服这些困难。

1 对病证结合的认识

病证结合中的“病”既包括现代医学建立在生理、病理等基础上，对病因、病理机制、临床表现、理化变化等微观具体化认识，也包括在阴阳、五行、脏腑等理论指导下中医学对疾病发生、发展和转归等情况的宏观抽象化认识。病证结合中的“证”是对疾病发展过程中某一阶段的病理概括，反映疾病发展过程中该阶段病理变化的整体情况，包括病因、病位、性质、邪正关系等。病证结合是中医、西医辨病与中医辨证相结合，即借助于现代医疗检测手段、理论、思维方法等对患者作出疾病诊断，并在此基础上运用中医辨证思维进行辨证论治、组方遣药，最终达到提高疗效的目的。病证结合以获得临床疗效最大化为目标，是目前中医和中西医结合临床采用的主要诊疗模式，能够体现中医、西医的优势互补［1］，并且影响着中医药研究及中医临证组方模式。陈可冀等［2］认为:病证结合临床诊疗和研究模式是较高层次中西医结合的具体体现。病证结合正对中医发展产生着影响，将来也可能对西医的发展产生巨大的影响［3］。随着医学的发展，病证结合诊疗体系也随之不断地完善和发展。

2 病证关系在艾滋病中的体现

徐雪莉［4］认为:免疫性疾病是病证结合诊疗模式的优势病种。艾滋病病程较长，中医药治疗艾滋病副作用小，调节免疫功能、改善全身症状等疗效好;西医的抗病毒治疗能迅速改变指标，但存在副作用及耐药等。单纯使用西药或者中医方法都有相应缺陷，应强调病证结合，中西医结合，扬长避短，增效减毒。可见，病证结合是中医药治疗艾滋病的重要策略，其关系在艾滋病中有完美诠释。

2.1 病贯始终，证是阶段

艾滋病已经有着较为清楚的发展过程和临床预后。艾滋病是免疫缺陷综合征，在感染HIV后的不同阶段表现出不同的证型，也可以在不同的机会性感染、合并症或并发症中出现相同的证型。明确艾滋病不同分期下西医、中医的不同疾病诊断，明辨病机和证候，确立治则治法并谴方用药，可能会出现同病异证、同病异治;但是，病贯始终，证是阶段。

2.2 病和证各有侧重

证是病在发展过程中某一阶段主要矛盾的概括，它受“病”这个基本矛盾的影响。就艾滋病来说，病，代表病理变化全过程的特点与规律，包括艾滋病机会性感染、合并症、并发症或者相关性疾病等;证，代表艾滋病当前所处阶段的病理状态。“辨病”是对病情从整体上把握，包括疾病的病因病机、发展、预后等;“辨证”则是针对病情做出阶段性判断，包括疾病发展到某阶段的病理特点等。虽然各有侧重，但两者是相互统一的。

2.3 病证结合均为疗效服务

病证结合诊疗体系研究发展的最终目标是提高中医药的临床疗效，提高中医药临床疗效的可重复性。病证结合以其科学性、可操作性强等优点被临床工作者广泛接受［5］。结合艾滋病自身特点，通过科学手段完善、验证、优化现有的病证结合研究思路与方法，以期提高中医学在艾滋病诊断和治疗等方面的作用。

3 病证结合在艾滋病基础研究中的运用

基础研究的进步是在临床取得良好疗效的基础上进展而成的，同时也将经过临床反复验证以达到完善，进而指导临床。辨证是论治的前提和基础，辨证的准确与否对疗效具有决定性的影响，但常呈现无法可依的情形。这些问题已经成为制约艾滋病证候规范化、客观化的瓶颈，亟需解决。艾滋病病证结合的诊疗思路和方法却可以加速临床证候研究的规范化。艾滋病病证结合在基础研究方面主要表现在:①寻求艾滋病的关键共性病机，通过整体调节，进一步提高疗效;②寻找灵敏度、特异度强的微观指标，做“证”的客观化研究;③对艾滋病各阶段主要证候进行正确的分析和诊断，并对中医的证候演变规律进行梳理。

随着科技的发展，艾滋病研究的病理生理学、分子生物学、基因组学、蛋白质组学、代谢组学等信息不断更新，使得辨病与辨证更为准确。目前，病证结合的艾滋病诊疗体系更能把握艾滋病中医证候的内涵和外延，使其辨证有据可依。

4 病证结合在艾滋病临床研究中的运用

由于艾滋病是整体免疫缺陷和多发感染，具有复杂性、特殊性，且为新发疾病，无前人经验可以借鉴，针对艾滋病的治疗，单纯辨证论治或辨病论治都不理想，难以总结与推广运用。艾滋病肺孢子虫肺炎，只辨证治疗效果并不好，因与其他肺部疾病不同，不能忽视原虫感染。艾滋病顽固型泄泻虽有一派典型的脾肾阳虚证候，但用附子理中汤或四神丸加味等效果不显著［6］。这说明治疗病理变化复杂的免疫性疾病艾滋病需要调整思路，将病与证结合起来。

“方从法出，法随证立”是中医组方的重要思路。在病证结合基础上组方选药时，既要结合现代医学对病因、病理、药理等研究成果，又要遵循中医药传统理论体系辨证论治及组方原则，发挥病证结合、标本兼治的优势［7］。杜廷海等［8］治疗艾滋病毒性心肌炎，既考虑其有病毒性心肌炎共性，又考虑其有病因病机特殊性，根据艾滋病毒性心肌炎自身的演变规律和现代药理研究，他重视药物四气五味、升降浮沉的协调，实现组方的病证结合，进一步提高了疗效。李发枝教授在临床治疗艾滋病时，践行病证结合的诊疗思路和方法，紧扣其病机及主症特点，运用甘草泻心汤加味治疗艾滋病真菌性感染、运用谷精草合剂治疗艾滋病头痛，都取得了满意疗效［9－10］。

5 病证结合在艾滋病疗效评价中的运用

目前，既符合中医自身特点，又能够被国际公认的疗效评价方法较少。如何在现代临床研究疗效评价基础上，选择适合评价中医疗效的标准，建立既符合中医特点，又能够被国内外认可的疗效评价方法，是中医药走向世界的关键所在。

对证的疗效评价，有的以某些症状的改善、消失，或者中医证候的改善、转归等变化作为临床疗效判定的标准;有的完全以病理损害指标、病因学指标、生化指标等实验室数据的改变判断疗效。单用“证”的疗效评价，由于其是主观判断，而准确性和客观性较差，量化内容未经科学性评价且缺乏相应的规范，难以形成客观评价标准;而单用“病”的疗效评价，又难以体现中医的优势和特色。目前，已有学者采用病证结合的模式，尝试用数据挖掘法［11］、结构方程模型［12］等不同的、复杂的、综合的疗效评价方法，来研究中医药治疗艾滋病的疗效。病证结合是对中医药学的发展，能够明确中医药的作用靶点，揭示中医药的治病机制，其临床研究模式客观、科学，而相应的疗效评价指标体系与方法亟需发展。

6 小结

中医药之所以能够经久不衰，在于其独特的理论体系和防治疾病的有效性;但难以用现代医学的理论解释，也未能得到现代医学的承认。中医药治疗艾滋病的研究首先应加强病证结合的诊疗模式，在此基础上建立统一、规范的证候分类与诊断标准，这样中西医交流才能无障碍;其次，在此基础上形成高级别科学证据支持的病证结合模式下的最佳诊疗方案，在医学领域推广。这样才能解决既客观、科学，又突出中医特色的疗效评价问题，使得病证结合的优势和提高临床疗效的最终目标得以体现。

［1］李建生.病证结合模式临床研究与应用的若干问题思考［J］.中国中西医结合杂志，2011，31(10):1302 －1304.

［2］陈可冀，宋军.病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式［J］.世界医学科技—中医药现代化，2006，8(2):1－5.

［3］孙晓伟，王阶.病证结合研究探讨［J］.中医药学报，2009，37(6):1 －3.

［4］徐雪莉.把握病证结合临床研究切入点［N］.中国中医药报，2011－5－18(4).

［5］陈茂盛.病证结合理论及发展趋势探讨［J］.中医杂志，2007，48(10):942 －944.

［6］王丹妮.李发枝教授艾滋病诊疗特色探析［J］.中华中医药杂志，2014，29(1):164 －165.

［7］王阶，王永炎，郭丽丽.基于病证结合的中药组方模式研究［J］.中国中药杂志，2009，34(1):2 －5.

［8］杜廷海，胡宇才，任红杰.病证结合论治艾滋病毒性心肌炎初探［J］.中国社区医师:医学专业，2012，35(14):181.

［9］孟鹏飞，蒋自强.李发枝运用加味甘草泻心汤治疗艾滋病真菌性感染验案 2则［J］.中医杂志，2013，54(16):1363－1364.

［10］郭会军，闫磊，蒋自强.李发枝运用谷精草合剂治疗艾滋病头痛经验［J］.中医杂志，2013，54(12):1002－1003.

［11］王丹妮，蒋自强，刘成丽，等.李发枝教授艾滋病咳嗽医案数据挖掘分析［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19(22):335－338.

［12］谢世平，陈建设，许前磊，等.HIV/AIDS证候分型及量化诊断的结构方程模型分析［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(7):577 －579.