魏晋南北朝医学与《金匮要略》论心痛病的比较

● 张志峰



魏晋南北朝医学与《金匮要略》论心痛病的比较

● 张志峰*

魏晋南北朝上承东汉之末，下迄隋初，名医辈出，医著繁富。就心痛病病机、证治而言，魏晋南北朝医学所论与《金匮要略》相较，病机阐述以继承为主、亦有补充，证候描述传承中有发展，治疗方法继承中尤其着重创新。通过二者所论的比较，古代对于心痛病的因机证治体系较为完整地展示出来，对于当今诊治该病不无裨益。

心痛病 金匮要略 魏晋南北朝医学

《伤寒杂病论》成书于东汉末年，不久即毁于兵燹，其中伤寒部分经王叔和编次，得以完整流传至今；杂病部分(后世谓《金匮要略》)则隐而未彰，至北宋林亿等校正医书时亦未能窥其全貌。魏晋南北朝去其时未远，因此探究该时期医学，与今本《金匮要略》作比较，明确其传承与创新之所在，既可厘清医学发展史，又可补后世于张仲景论杂病之未逮，还可为当今临证开拓思路。以下举心痛病为例，就二者所论作粗浅比较。

1 二者论心痛病病机的比较

1.1 《金匮要略》所论《金匮要略》第九篇：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”[1]87即以“阳微阴弦”之脉象阐释心痛病的病机。其中阴、阳的理解，历代医家虽存不同见识，但结合原著以阴阳示脉象的其它论述，如“血痹阴阳俱微”[1]58、“妇人得平脉，阴脉稍弱”[1]201、“审脉阴阳，虚实紧弦”[1]219，徐彬“关前为阳……关后为阴”[2]的看法较为妥当。即以关部为界，关前寸部为阳，“阳微”即寸脉微，候上焦心肺阳气虚；关部及关后尺部为阴，“阴弦”即关、尺脉弦，候中、下焦阴邪(如寒、饮邪)盛。一方面上焦心肺阳虚，另一方面来自中、下焦的阴邪，趁虚而入，窃据阳位，痹阻心阳，从而导致心痛病。

第十一篇：“心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。”[1]112心中阴寒，寒凝脉络，阳气郁闭，轻者心中如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，症候虽有轻重之别，但皆由阴寒痹阻心脉所致。

1.2魏晋南北朝医学所论《针灸甲乙经·卷九》有篇名“寒气客于五脏六腑发卒心痛胸痹心疝三虫第二”，并载“心痛有三虫，多涎，不得反侧……心痛身寒，难以俛仰，心疝气冲胃，死不知人……心痛上抢心，不欲食，支痛引鬲……胸胁背相引痛，心下混混，呕吐多唾，饮食不下……”[3]1551认为心痛病由寒邪客心，痰饮壅滞，气机冲逆所致。

《脉经·卷二》载：“寸口脉迟，上焦有寒，心痛……”[4]52，“阳维为病，苦寒热；阴维为病，苦心痛……诊得阴维脉沉大而实者，苦胸中痛，胁下支满，心痛”[4]60，《脉经·卷四》：“胃中有寒，时苦烦痛、不食，食即心痛，胃胀支满，膈上积”[4]101，所论心痛均由寒邪所致。《脉经·卷六》有与《金匮要略》第十一篇略同之述。

《小品方·卷第一·述看方决》：“今先记述上古已来旧方，卷录多少，采取可承案者，为《小品》成法焉。《华佗方》有十卷。《张仲景辨伤寒并方》有九卷……《张仲景杂方》有八卷……”[5]785《小品方》引述张仲景著作两部，对心痛病的认识当承袭《伤寒杂病论》的论述。

《肘后备急方》、《范汪方》、《深师方》、《集验方》、《新录方》、《龙门石刻药方》等有证治，缺病机之论。而《胡洽方》、《秦承祖药方》、《删繁方》等则论、治皆佚。

1.3二者所论的比较概而言之，是传承为主，亦有补充。

魏晋南北朝医学对心痛病的认识，继承了《金匮要略》“阳微阴弦”、“心中寒”的病机阐述，从《脉经》、《针灸甲乙经》等早期著作的记述即可见一斑。《肘后备急方》等方书，虽多方少论，但其方多为祛除寒饮、宣发胸阳、通畅气机之剂，以方测证，审证求因，仍是立足于“阳微阴弦”的病机而立法。

《脉经》引《难经·二十九难》：“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”[6]57，则补《金匮要略》之未逮。《针灸甲乙经》载：“厥心痛，暴泄，腹胀满，心痛尤甚者，胃心痛也”[3]1547，所描述的症候主要责之于胃，其病机见于《难经·六十难》，即“其五脏气相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。”[6]108而《脉经》“胃中有寒，时苦烦痛、不食，食即心痛……”之论，则明示此处所谓心痛显然指胃痛。《内经》、《难经》所称的“真心痛”、“厥心痛”、“胃心痛”等病名，《金匮要略》虽未见述，但魏晋南北朝医学有较为详细地论述，其对心痛病的病机认识也更为全面。

2 二者论心痛病证治的比较

2.1 《金匮要略》所论《金匮要略》第九篇第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”[1]88，虽名胸痹，但以心痛彻背为主症，故宜属心痛病。第8条：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”[1]91，寒、饮停胃，气逆而上，故心悬痛，属心胃同病或心痛轻证。第九条：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”[1]92，相同的症候描述见于第十一篇，属心痛重证，故须乌头、附子同用峻逐阴寒，蜀椒、干姜为伍温中散饮，大辛大热之剂，为心痛之危急重证而设。

2.2魏晋南北朝医学所论《针灸甲乙经·卷九》引《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”[3]1548，《脉经》、《小品方》亦引，以描述心痛病的主症。又引《灵枢·杂病》“心痛引腰脊，欲呕，刺足少阴……心痛，但短气不足以息，刺手太阴”[3]1550，以阐明心痛病的针刺治法；并明确具体取穴，“厥心痛，与背相引，善瘈，如从后触其心，身伛偻者，肾心痛也。先取京骨、昆仑，发针立已，不已取然谷……厥心痛，卧若徒居，心痛乃间，动行痛益甚，色不变者，肺心痛也，取鱼际、太渊”[3]1547。

《脉经·卷六》：“心病者，胸内痛，胁支满，两胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。虚则胸腹大，胁下与腰背相引而痛。取其经，手少阴、太阳，舌下血者。其变病，刺郄中血者……邪在心，则病心痛，善悲，时眩仆，视有余不足而调之其俞。”[4]184《脉经·卷二》：“……心痛，咽酸，吐酸水。宜服附子汤、生姜汤、茱萸圆，调和饮食以暖之。”[4]52分别载心痛病的症候及治疗。

《肘后备急方·卷一》：“治卒心痛。桃白皮煮汁，宜空腹服之。又方：桂末若干，姜末，二药并可单用，温酒服方寸匕，须臾六七服，瘥。又方：驴屎，绞取汁五六合，及热顿服，立定。又方：东引桃枝一把，切。以酒一升，煎取半升，顿服，大效。”[7]14

“又方：灸手中央长指端三壮。又方：好桂削去皮，捣筛，温酒服三寸匕。不瘥者，须臾可六七服。无桂者，末干姜佳。”[7]15

“又方：尽地作五行字，撮中央土，以水一升，搅饮之也。”[7]15亦见载于《如意方》。

“治心下牵急懊痛方：桂心三两，生姜三两，枳实五枚。水五升，煮取三升，分三服。亦可加术二两，胶饴半斤。”[7]17症、治与《金匮要略》同。

“治心痹心痛方：蜀椒一两(熬令黄)，末之，以狗心血丸之，如梧子。服五丸，日五服。”[7]17

《范汪方》收录《金匮要略》心痛病的证治，如治心下悬急懊痛的桂枝生姜枳实汤，治心痛彻背、背痛彻心的乌头赤石脂丸。此外，载有心痛病更为详细的证治，如“疗心下切痛引背，胸下蓄气，胃中有宿食，茱萸煎方：吴茱萸一升，蜀椒五升，甘草二两炙，干地黄一斤。右四味，以清酒三升渍三宿，绞取汁，铜器中煎令沸，麦门冬五升去心、干漆一斤内煎，中色黄，绞去之，内石斛五两、阿胶一斤、白蜜六升，凡九味以汤煎，令可丸，取如枣大。含，稍稍咽之，日三，甚者日五六服……奉车都尉陈盖试有验。”[5]674胃中宿食停滞，气机痞塞心胸、脘膈，致“心下切痛引背”，故当属胃心痛。

“又芫花汤，主卒心痛连背，背痛彻心，心腹并懊痛，如鬼所刺，绞急欲死者方：芫花十分，大黄十分。右二味，捣下筛，取四方寸匕，着二升半苦酒中合煎，得一升二合，顿服尽。须臾当吐，吐便愈。”[5]674

“治卒心痛，桂心汤方：桂心八两。右一味，以水四升，煮取一升半，分二服。忌生葱。”[5]674《肘后备急方》、《集验方》有相同记载。

“疗胸中寒热心痛，清唾满口，数数欲吐，食不化，干姜丸方：干姜一分，桂心一分，矾石一分熬令汁尽，半夏一分，蜀椒一分。”[5]674胃寒饮停，痹阻心阳，故心痛、多唾、食不化，仍属胃心痛。

《小品方》亦详引《灵枢·厥病》有关“真心痛”、“厥心痛”的论述，又载：“九痛丸主九种心痛……附子二两，巴豆人一两，生狼毒一两炙令极香抨，人参一两，干姜一两，吴茱萸一两。六味，蜜和，空腹服如梧子三丸……好好将息，神验。”[5]792通治九种心痛。“解急蜀椒汤，主寒疝气，心痛如刺，绕脐绞痛，腹中尽痛，白汗自出，欲绝方。蜀椒三百枚汗，附子一枚炮，粳米半升，干姜半两，半夏十二枚洗，大枣三十枚，甘草一两炙。右七味切，以水七升，煮取三升，澄清，热服一升，不差，更服一升……《医心方》作‘数用，疗心痛最良’。”[5]791

又载灸心痛方，“心懊憹，彻痛烦逆，灸心俞百壮。心痛如刀刺，气结，灸鬲俞七壮。心痛胸痹，灸膻中百壮。心痛冷气上，灸龙头百壮。在心鸠尾头上行一寸半。心痛恶气上，胁急痛，灸通谷五十壮。乳下二寸。心痛暴绞急绝欲死，灸神府百壮。附心鸠尾正心，有忌。心痛暴恶风，灸巨阙百壮。心痛胸胁满，灸期门，随年壮。心痛坚烦气结，灸太仓百壮。”[5]848

《深师方》载：“治卒心痛方：当归二两，芍药一两，桂心一两，人参一两，栀子二十一枚。五物，口父咀，以水七升，煮取二升半，分服五服。又云，治三十年心痛，附子丸方：人参二两，桂心二两，干姜二两，蜀附子二两，巴豆二两。凡五物，下筛，蜜丸如大豆，先食服三丸，日一。神良。”[5]952又载：“疗胸满短气，心痛吐涎虚冷，防风茯苓汤方：防风二两，茯苓二两，桂心六两，甘草二两炙，半夏四两洗，干姜四两炮，人参三两。右七味，切，以水一斗，煮取三升，绞去滓，分三服，良。”[5]952所载三方均用益气之人参、温通心阳之桂心。

《集验方》：“卒心痛，桂心汤方：桂心八两。右一味，以水四升，煮取一升半，分二服。”[5]1194《新录方》：“治心痛方：饮井花水二升。又方：以热汤渍手足，以差为度。又方：烧秤锤令赤，投二升酒中，分二服。”[5]1332《龙门石刻药方》：“冷心痛：吴茱萸一升，桂心三两，当归三两，捣末，蜜和丸如梧子，酒服十丸，日再，渐加三十丸，以知为度……灸法：从项椎骨数下，至第七节上，灸三十壮。又，灸心下一寸，二七壮。”[5]1383

2.3二者所论的比较其一，证候描述趋于完备。《针灸甲乙经》、《脉经》、《小品方》等引《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”[8]之论，结合《金匮要略》“心痛彻背，背痛彻心”的记述，魏晋南北朝医学对心痛病的典型证候认识已跃然纸间。

其二，治疗方药更加丰富。魏晋南北朝医学除载有《金匮要略》的乌头赤石脂丸等三方外，还载有大量的方剂。如《肘后备急方》中的众多简便效廉方，《范汪方》中的茱萸煎方、芫花汤、桂心汤等，《小品方》中的九痛丸、解急蜀椒汤等，《深师方》中的治卒心痛方、附子丸、防风茯苓汤等，《集验方》中的桂心汤等。这些方药大都切中病机，应用效验，如《范汪方》茱萸煎方后“奉车都尉陈盖试有验”，即举病案加以证实其功效。它们均未载于《金匮要略》，具有创新性，而当今临床亦罕见其应用，故值得深入挖掘、研究。其中有少数方药，在今天看来未必有效，如《肘后备急方》、《如意方》均载“尽地作五行字，撮中央土，以水一升，搅饮之”以治心痛之法，当客观公正地看待其疗效。

其三，治疗手段趋于多样。《内经》虽有针刺疗法，但《金匮要略》并未见载；《针灸甲乙经》、《脉经》、《肘后备急方》、《小品方》等均载有该法，尤其《肘后备急方》、《小品方》、《龙门石刻药方》又载灸法，《范汪方》载涌吐疗法。可见，魏晋南北朝医学治疗心痛病，较之《金匮要略》，并非仅内服汤药一端，而是药、针、灸并用，内、外治兼顾，手段明显趋于多样。

3 小结

就心痛病病机、证治而言，魏晋南北朝医学所论与《金匮要略》相较，有继承，有扬弃，亦有创新。病机阐述以继承为主、亦有补充，证候描述传承中有发展，治疗方法继承中尤其着重创新。通过二者所论的比较，古代对于心痛病的因机证治体系较为完整地展示出来了，对于当今诊治该病不无裨益。特别是魏晋南北朝医书中有关该病治疗方药的创新内容，大多为当今中医所忽视，继绝存亡，挖掘创新，才能发挥中医特色与优势。

[1]何任主编．金匮要略校注[M]．北京：人民卫生出版社，1990．

[2]清·徐忠可著．金匮要略论注[M]．北京：人民卫生出版社，1993：122．

[3]张灿玾，徐国仟主编．针灸甲乙经校注[M]．北京：人民卫生出版社，1996．

[4]沈炎南主编．脉经校注[M]．北京：人民卫生出版社，1991．

[5]严世芸，李其忠主编．三国两晋南北朝医学总集[M]．北京：人民卫生出版社，2009．

[6]凌耀星主编．难经校注[M]．北京：人民卫生出版社，1991．

[7]晋·葛洪原撰，梁·陶弘景补辑，金·杨用道补辑，胡冬裴汇辑．附广肘后方[M]．上海：上海科学技术出版社，2009．

[8]清·陈梦雷．古今图书集成医部全录(点校本)·第二册·医经注释[M]．北京：人民卫生出版社，1988：217．

张志峰，男，医学博士，副教授。研究方向：历代医家学术思想研究。

湖北中医药大学中医临床学院(430061)