陈国权教授论治血证验案五则

● 徐慧琛 指导:陈国权

陈国权教授论治血证验案五则

● 徐慧琛 指导:陈国权

血证 辨治经验 陈国权

陈国权教授系湖北中医药大学教授、湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医40余年，从事《金匮要略》教研30多年。多年来潜心于《金匮要略》脏腑相关理论的研究，造诣颇深。擅用经方(或辅以时方)辨治疑难杂症，余有幸跟随其学习，受益匪浅，现将陈师近年来临床治疗血证的部分临证经验整理成文，以飧同道。

血证是临床上常见的病证，凡血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾病，统称为血证。《灵枢·百病始生》云:“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”根据出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、尿血、便血、紫斑等。多种病因都可导致血证，正如《三因极一病证方论·失血叙论》云:“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

1 血证验案

1.1 鼻衄案 王某某，男，8岁。2010年10月29日初诊。断续鼻衄约2年。2年前即断续鼻衄，盗汗，睡不安神，余尚可。脉略数，舌红尖尤甚，苔根白。证属心肝肾阴虚兼心经热盛，气血不足。治宜滋补心肝肾阴，清心利水，养心补脾。方投一贯煎、导赤散、四君子汤、合甘麦大枣汤加味。药用:生地30g，当归10g，川楝子8g，北沙参 10g，麦冬 10g，枸杞子 15g，木通 10g，甘草 8g，竹叶 10g，浮小麦 50g，大枣15g，太子参 10g，茯苓 15g，白术10g，炙甘草 8g，薏苡仁 20g，白茅根15g。7剂，水煎服。

11月13日复诊:诉上症有减，脉舌未见，患者要求续服。7剂。

按 《景岳全书·血证》云:“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行;损者多由于气，气伤则血无以存。”患者肝肾阴虚，心阴不足，心失所养，阴虚火旺，虚火扰心则鼻衄，盗汗，睡不安神，故用一贯煎滋补肝肾，养肝以生心，滋肾以济心;甘麦大枣汤养心补脾，安神抚思，加四君子健脾除湿，补后天之本以化生气血;又《济生方·血病门》云:“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”患者脉略数，舌红尖尤甚亦是阴虚内热之象，故合导赤散清心利水养阴，加白茅根凉血止血;苔根白加薏苡仁以渗湿清热。

1.2 咳血案 纪某某，男，36岁。2010年11月13日初诊。痰中带血5年。5年前即早起痰中带血，偶尔中午也带血。伴阴茎举之不坚3年，或腰酸。脉沉弦，舌红，苔少而白边齿印。证属肝郁兼肺热阴虚。治宜疏肝解郁，健脾养血，养阴润肺利咽。方投丹栀逍遥散合玄麦甘桔茶加味。药用:丹皮10g，栀子 10g，当归 12g，赤芍 15g，白芍 15g，柴胡 8g，薄荷 8g，云苓15g，生甘草 8g，炙甘草 8g，炒白术8g，生姜3 片，玄参 12g，麦冬 10g，桔梗 10g，射干 10g，白及 10g，白茅根 15g，怀牛膝 15g，淫羊藿 20g，韭子10g，巴戟天 15g，杜仲 15g。10剂，水煎服。

11月24日复诊:自述上药服至第5剂时痰中带血消失。但仍腰酸，余尚可。脉略沉数，舌红苔白。守上方去玄麦甘桔茶、白及，加一贯煎(与案一同)。20剂。

按 患者脉沉弦，弦为肝脉，肝郁则化火，木旺侮金，肺阴耗伤，血无所摄，出现痰中带血;母子相生，精血同源，肾藏精肝藏血，肾为肝之母，肝失疏泄，则子病及母，故腰酸，舌红、苔少、边齿印亦是阴虚内热之象，故用丹栀逍遥散疏肝解郁，清肝养血，健脾养血;合玄麦甘桔茶既可清热利咽，又可滋阴润肺;怀牛膝清降引火下行，引血归经;白及、白茅根凉血止血;因患者阴茎举之不坚3年，或腰酸，故用淫羊藿、韭子、巴戟天、杜仲温肾助阳，强健筋骨。复诊痰中带血消失，故去玄麦甘桔茶、白及;加一贯煎以滋阴益肾。

1.3 齿衄案 陈某，女，23岁。2011年3月14日初诊。牙龈出血3年余，加重半年。3年前开始即牙龈红肿，有时出血。近半年有所加重，进食时加剧，刷牙时也出血。尿黄，白带黄;夜晚较兴奋，左耳下方发现硬结，不痛，唇干。脉数略弦，舌红苔少。证属肝肾阴虚，脾胃虚热兼下焦湿热。治宜滋养肝肾，清利湿热。方投一贯煎、玉女煎合四妙散加味。药用:生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参 10g，麦冬 10g，枸杞子 15g，熟地 15g，生石膏 15g，知母 10g，怀牛膝 15g，苍术 10g，黄柏 10g，薏苡仁 20g，瞿麦10g，白茅根 20g，炒二芽各 15g，栀子10g。7剂，水煎服。

3月22日复诊:刷牙时出血减少，夜晚较安静。最近嘴唇或起泡，微痛。余如上述。脉舌同上。守上方加炒莱菔子10g。7剂。

按 《血证论·齿衄》:“齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，以口乃胃之门户故也，牙床尤为胃经脉络所绕，故凡衄血，皆是胃火上炎，血随火动，治法总以清理胃火为主……”患者3年前即牙龈红肿，有时出血，为胃阴虚有热所致。病程日久，损伤胃阴，清窍失养，故现加重且进食及刷牙皆出血，唇干，苔少，夜晚兴奋等症。足阳明胃经，沿下颌角上行过耳，故患者左耳下方发现硬结。《景岳全书·血证》云:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾经之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”故用一贯煎滋补肝肾阴;合玉女煎滋阴清胃泻火;加栀子即可清胃热又可凉血止血，用于血热妄行;白茅根养阴清热，凉血止血;炒二芽消食和胃;下焦湿热导致尿黄、白带黄，加瞿麦以利尿通淋，导热从小便而出;脉数略弦，亦是邪稽日久，气血不和之证，故用四妙散加强清利湿热之功。复诊时即见显著疗效，故效宜守方，加炒莱菔子消食导滞。

1.4 尿血案 余某某，女，4岁。2012年7月17日初诊。尿血约10个月，大约去年9月发现尿道炎，初期潜血可疑，其后不久检查潜血(+)，病情常反复，或潜血(+++)，有时腹痛，喜俯卧，有时咽炎发作，经常感冒，或夜尿1次，二便尚可。脉细，舌红偏暗苔薄白。证属脾虚有湿，心经热盛。治宜健脾除湿，清心利水养阴。方投参苓白术散合导赤散加味。药用:太子参10g，云苓12g，炒白术10g，炒扁豆 10g，陈皮 10g，山药 15g，炙甘草6g，莲子10g，砂仁 6g，薏苡仁20g，桔梗 6g，大枣 10枚，生姜 3片，生地 15g，木通 10g，甘草 8g，竹叶 10g，女贞子 15g，旱莲草 20g，黄芪 20g，蒲公英 15g，神曲 10g。7剂，水煎服。

8月9日复诊:症如上述，复检小便:潜血(++)，有时磨牙。脉细，舌红苔少而白。守上方加炒黄芩10g。7剂。

8月22日三诊:今查尿示潜血(+)，或磨牙说梦话，纳可。大便或日 2行，脉舌同上。守上方7剂。

按 患者因尿血就诊。由于素体脾虚，脾失健运，湿邪内生而苔薄白;气机阻滞则见腹痛;脾气亏虚，土不生金则喜俯卧，经常感冒。用参苓白术散益气健脾除湿，加黄芪、神曲以补后天之本。《太平圣惠方·治尿血诸方》云:“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”患儿脾气虚弱，不能统摄血液，病情常反复，日久耗伤人体阴液，阴虚火旺，血热渗于膀胱见尿血。手少阴心经第二支脉沿喉咙走至眼部，患儿有时咽炎发作，且舌红偏暗，亦为心经有热所致。合导赤散清心利水养阴;加女贞子、旱莲草补肝肾滋阴，退虚热;蒲公英清利湿热。复诊时检查示潜血已少，但磨牙、脉细舌红亦是脾虚有热之象，故加炒黄芩，炒后降其苦寒之性，既可清热泻火而不伤脾气，又可清热凉血。补其正气，标本兼顾，以达祛邪扶正之功。

陈师认为尿血也有肾虚有热或心脾两虚所致者，故常用知柏地黄汤及归脾汤加味。

1.5 便血案 孙某某，女，77岁。2014年3月17日初诊。便血半月。半月前即便血(20年前内痔手术复发曾住过院)。多鲜少暗，左腹隐或掣痛2月，矢气难。近年来体重减20余斤，腰膝疼，午睡易醒，或胸闷心慌，夜晚口干苦，或吐痰涎，脉细濡，舌红苔白。证属脾胃气虚，肝血不足。治宜健脾和胃，理气止痛，补血调血。方投香砂六君子汤合四物汤加味。药用:制香附 10g，砂仁 8g，党参 10g，炒白术 12g，陈皮 10g，法夏 10g，云苓12g，炙甘草 6g，川芎 10g，白芍10g，赤小豆 20g，当归 20g，黄芪20g，白茅根 20g，黄芩炭 10g，熟地40g，三七粉 10g，玄胡 10g，小茴香6g。7剂，水煎服。

3月27日复诊:上症尽剂则血止。

按 患者便血已半月，色鲜少暗，且左腹隐痛2月，矢气难，脉细苔白乃脾气亏虚，气不摄血，血溢肠道所致。脾虚不能运化水谷精微，气血生化无源，故而出现体重减、腰膝疼、午睡易醒、或胸闷心慌或吐涎痰。故用香砂六君子汤健脾和胃，理气止痛;加黄芪、三七粉、白茅根益气止血，玄胡以强止痛之功。《平治会萃·血虚阴难成易亏论》云:“阴气一亏于伤，所变之证妄行于上则吐、衄，衰涸于外则虚痨，妄返于下则便红”。说明阴血虚可导致便血，故合四物汤养血补血。

2 小结

《景岳全书·血证》云:“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”对血证的治疗可概括为治火、治气、治血三个原则。血证涉及多个脏腑组织，陈师在治血证时抓住主要病症兼顾次要病症，标本兼治，治疗时或补其正气，或泻其邪气，或正邪兼顾，根据出血部位的不同酌情选用凉血止血，收敛止血或益气止血的药物，以提高疗效。

湖北中医药大学(430061)