徐进康论治溃疡性结肠炎经验

●黄宽忠 指导：徐进康

徐进康论治溃疡性结肠炎经验

●黄宽忠1指导：徐进康2▲

徐进康认为溃疡性结肠炎以脾虚为本，湿热为标，脾胃虚弱、湿热蕴结是其基本病机。治疗上强调分期论治，以健脾益气为主，兼顾他脏，同时注重调和气血的关系。此外，常配合中药灌肠，内外并治，使药物直达病所，提高疗效。

溃疡性结肠炎 名医经验 徐进康

吾师徐进康教授是江苏省名中医，从事消化系统疾病临床和研究近30年，在溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）诊治中积累了丰富的经验，现将其经验总结如下，以飨同道。

UC又称慢性非特异性结肠炎，是一种病因尚未完全明确的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。中医学文献无相应的病名记载，但根据其“腹痛腹泻、便下脓血、里急后重”等临床特点，可归属中医的“肠澼”、“肠风”、“滞下”、“休息痢”、“久痢”等范畴。

1 脾胃虚弱、湿热蕴结是基本病机

徐师认为UC的成因不外乎外感湿热、饮食不节、情志不遂、先天禀赋不足等因素，而脾胃虚弱是发病的根本。患者多在脾胃虚弱的基础上感受湿热之邪，或是恣食肥甘厚味，内生湿热，湿热蕴结肠腑，腑气不通，与气血、积滞相搏，血行瘀滞，血败肉腐，脂膜受损而成本病。其病位虽在肠，但与脾、肝、肾、肺四脏密切相关。在疾病过程中，易产生湿、瘀、痰等病理产物，使病情缠绵难愈。本病总属本虚标实，多表现为虚实夹杂。

徐师在临证时，强调对UC的中医病机演变的把握。起病初期因外感湿热或恣食肥甘，酿湿生热，以致湿热壅滞气机，大肠传化失司，甚则湿热熏灼肠道，热盛肉腐，脂膜受损，而生内痈，故腹痛腹泻，里急后重，肛门灼热，甚则下痢赤白，舌红苔黄腻，脉滑数。本期以邪实为主，常见于急性发作期患者。若病情迁延日久，失治误治，气血亏耗，正虚邪恋，易形成脾虚和湿热并存的虚实夹杂证，临床表现为反复腹痛腹泻，肠鸣漉漉，痢下赤白，时轻时重，常因饮食不洁和劳累诱发或加重，伴有脘腹胀满，怠倦乏力，面色萎黄，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉细弱，常见于慢性复发型患者。若病情进一步发展，久病及肾，脾虚气陷，肾阳衰惫，可出现久利不止之变证。如《景岳全书》所说：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，则令人洞泄不止也。”临床表现为久泻不愈，大便清稀如水，完谷不化，或五更泻，脐中腹痛，喜温喜按，伴面白神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡胖，苔薄白，脉沉细，常见于慢性持续型患者。

2 辨治经验

2.1 谨查病机，分期论治 活动期邪实炽盛，多属湿热壅盛之证，应以清热祛湿为法，清热多用苦寒之品，祛湿则有燥湿、化湿和利湿之不同。清热燥湿药常用黄芩、黄连、黄柏、苦参、秦皮之类，此类药物多集清热、解毒、燥湿于一身，对于急性期UC尤为适宜。徐师认为江南之地，江河水网密布，气候潮湿，民众常易感受湿邪而发病，且长期应用苦寒燥湿药有碍脾胃健运和化燥伤阴之弊，因此在临证时常与芳香化湿及甘淡渗湿之品相配伍，往往达到事半功倍的效果。芳香化湿药如砂仁、白蔻仁、扁豆花、藿香、佩兰之类，甘淡渗湿药如茯苓、薏苡仁之属。且芳香化湿、甘淡渗湿药兼有醒脾和胃、健脾助运之功，恰恰与本病脾虚之本的病机相契合。活动期常用芍药汤、白头翁汤加减。

缓解期常表现为脾胃虚弱，湿热内恋之候。应以健脾益气为主，以清热利湿为辅，常用参苓白术散、连理汤加减。若病情迁延不愈，反复发作，导致脾肾阳虚，久利不止的变证，治当温补脾肾为主，兼以收敛固涩，常用桃花汤、四神丸及真人养脏汤加减。

重症期黏液脓血较多，腹痛、里急后重、发热明显，多属于血败肉腐成脓所致。徐师认为此阶段属于内痈范畴，可参考外科疮疡的治法，多采用清热解毒、凉血消痈、托毒排脓、化腐生肌之法。清热解毒药常用金银花、黄连、黄柏、白头翁、马齿苋、青黛等，凉血消痈药有地榆、败酱草、蒲公英、红藤等，托毒排脓药有黄芪、白芷、桔梗、穿山甲等，化腐生肌药有白及、三七、血竭等。

2.2 健脾为主，兼顾它脏 UC的发病以脾虚为本，健脾益气应贯穿治疗的始终，尤其在缓解期补脾、运脾为主要治则。沈金鳌有云“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待脾养，……凡治四脏者，安可不养脾哉。”［1］鉴于此，徐师认为UC的治疗应以健脾益气为主，兼顾肺、肝、肾三脏。如脾虚肺弱，痰湿下注，大肠失固而作泻者，徐师认为可从“痰泻”论治。清代雷丰《时病论》对痰泻有详细的论述，“痰泻者，因痰而致泻也。昔贤云：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。夫痰乃湿气而生，湿由脾弱而起……痰气上袭于肺，肺与大肠相表里，其大肠固者，肺经自病，而为痰嗽；其不固者，则肺病移行于大肠，而成痰泻矣。”［2］治疗上宗雷氏化痰顺气之法，予二陈汤加煨木香、川朴、桔梗、白扁豆等。UC病程长，易反复发作，患者常对治疗丧失信心，易出现因病致郁的现象。若患者情志不畅，肝郁气结，可进一步影响脾胃之运化，生湿生痰，使病情更加缠绵难愈，因此徐师在治疗中重视情志疏导，配合药物调和肝脾，常用药如柴胡、芍药、枳壳、陈皮、川芎、香附、郁金、八月札等。如病情迁延，脾气受损，脾阳不足，日久脾病及肾，脾肾阳虚，可予小茴香、吴茱萸、补骨脂、菟丝子等补肾温阳收涩之品。

2.3 调气行血，慎用固涩 刘完素在《素问病机气宜保命集》中明确指出：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”说明了从气血调治的重要性。基于此，徐师在临床处方时除用木香、枳壳、厚朴、槟榔、莱菔子、陈皮等行气导滞外，常配伍柴胡、八月札、青皮、玫瑰花等疏肝理气之品，促进肠道气机之流通。徐师强调调血有凉血、活血、止血及养血之别。活动期热毒炽盛，脓血量多，甚则纯下鲜血，治当凉血活血，宁络止血，常用地榆、槐花、侧柏叶、白头翁、赤芍、紫草等；缓解期当养血和血，收敛止血，常用当归、白芍、荆芥穗、地榆炭、白及、仙鹤草等。

UC虽然常表现为大便次数增多，但其病机以湿热留滞、虚实夹杂为特点，有别于单纯的脾虚证或脾肾阳虚证。在疾病的早期忌用收敛固涩之品，以免闭门留寇，治疗上常先行疏泄导滞、运化祛湿，使邪有出路。但在缓解期，邪气已衰大半，出现久泻不止，完谷不化的患者，可适当加以石榴皮、诃子、肉豆蔻等涩肠止泻药，稍佐煨葛根、柴胡、升麻等升提药。

2.4 内外并治，生肌愈疡 《景岳全书》云：“广肠最远，药不易达。”对于发病部位在直、乙状结肠的活动期患者，常内服药与中药灌肠同用，可使药物直达病所，提高局部血药浓度，促进溃疡愈合。徐师在长期的临床实践中，创制了中药灌肠方青蒲方（青黛3g，蒲公英30g、白头翁30g、马齿苋30g、赤芍30g、黄柏炭10g、黄连10g，浓煎100ml，加入中成药锡类散，37℃左右保留灌肠），验之于临床，疗效确切［3］。方中白头翁性苦寒，入胃、大肠经，善清胃肠湿热及血分热毒，为治痢之要药；马齿苋酸寒，清热解毒，凉血止痢；青黛、蒲公英清热解毒，凉血消痈；赤芍清血分之热，且能活血散瘀；黄连泻火解毒，燥湿厚肠；黄柏清下焦湿热；锡类散能解毒生肌愈疡，促进溃疡愈合。诸药合用，共奏清热解毒，凉血止痢，生肌愈疡之功。

3 病案举隅

王某，男，28岁，2014年3月20日初诊。患者近两年来间断解黏液血便，严重时大便日行6～8次，黏液脓血较多，伴腹痛、里急后重。曾于2013年9月外院行肠镜示：溃疡性结肠炎（直、乙状结肠），病理示：黏膜中度慢性炎，活动性，伴隐窝脓肿。诊断为溃疡性结肠炎；予美沙拉嗪缓释颗粒（艾迪莎）口服及美沙拉嗪栓肛塞治疗半年后，症情缓解现予“美沙拉嗪缓释颗粒1.5g、美沙拉嗪栓0.5g”维持治疗中。就诊时患者日3～4行，质稀溏，夹少量黏液脓血，左下腹隐痛时作，腹中雷鸣，面色萎黄，纳呆乏力，夜寐尚宁，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弱。诊断为久痢，证属脾虚湿热。治宜健脾助运，清热利湿。处方：炒党参10g，炒白术10g，熟米仁15g，炒山药15g，炒白芍20g，仙鹤草15g，广木香10g，白扁豆10g，桔梗10g，槟榔10g，炮姜炭6g，黄连6g，白残花15g，炙甘草5g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹痛腹泻缓解，大便日行1～2次，夹有较多清稀的黏液，脓血基本不显，胃纳增，乏力好转，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弱。改予参苓白术散加煨木香、厚朴、半夏、芡实，并嘱患者忌食肥甘厚腻之品。经治2周后患者大便基本成形，无黏液及脓血，继服上方2周巩固疗效，后随访两月无复发。

按 患者病程日久，反复发作，脾虚湿热内恋之象已现，故出现泄泻、大便带黏液脓血。在西药5-ASA维持治疗的基础上配合中药以健脾助运，清热化湿，取得满意疗效。方中予参、术、草补中益气，助脾胃之运化；配以山药、薏苡仁、白扁豆健脾渗湿止泻；仙鹤草善止泻痢，兼能补虚；桔梗排脓治痢；黄连清肠中湿热；白残花化胃中湿浊；木香、槟榔行气导滞；芍药、甘草酸甘敛阴，缓急止痛；少佐炮姜既温经止血，又能温中止痛、止泻。全方攻补兼施、寒热共投，使湿热得去，脾胃功能得到恢复，故下痢可愈。二诊时，患者已无脓血，主要是大便中带清稀黏液，脾虚湿盛之象明显，故以参苓白术散为主方调治，并参以雷氏治痰泻之法，加木香、厚朴顺气化痰，半夏燥湿化痰，芡实健脾化湿兼以收涩，使气顺而痰消，湿去而泻止。

［1］田思胜.沈精鳌医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：74.

［2］清·雷 丰.时病论［M］.福州：福建科学技术出版社，2010：52.

［3］许邹华.青蒲方保留灌肠治疗左半结肠型溃疡性结肠炎临床观察［J］.光明中医，2012，27（4）：707-708.

▲通讯作者 徐进康，男，教授，江苏省名中医。主要从事中医脾胃病研究。E-mail：13809061203＠163.com

1.南京中医药大学（210023）；2.南京中医药大学附属昆山市中医院（215300）