武维屏应用清燥救肺汤治疗肺系疾病经验

●秦丽玲指导：武维屏

武维屏应用清燥救肺汤治疗肺系疾病经验

●秦丽玲1指导：武维屏2

武维屏应用清燥救肺汤治疗肺系疾病，病机强调“燥”、“郁”、“虚”，主症强调“干咳、少痰、舌红少津”。

清燥救肺汤 肺系疾病 临床经验 武维屏

武维屏教授为博士研究生导师，国家中医药管理局第四批全国名老中医药专家，全国名医传承博士后流动站指导老师。其在数十年的临床实践中，对肺系疾病的治疗具有丰富的临床经验和独到的理论见解。其在临床中推崇经方，处方遣药多在经方基础上加减化裁，可谓是经方大家。然而喻氏清燥救肺汤却是其在经方之外少有的几则常用方剂之一，对此方评价颇高。现就武师使用清燥救肺汤治疗肺系疾病的临证经验总结如下。

1 用方体会

清燥救肺汤出自《医门法律·秋燥论》，是清代医家喻昌所创的著名方剂，为后世医家所广泛应用。武师认为：明代医家缪仲淳治燥时使用甘凉滋润之剂清金保肺汤，明代秦昌《症因脉治》中的清燥救肺汤，均为此方的创立奠定了基础，经历代的锤炼，造就了一首名方。此方集清、润、补、泄为一体，益气阴、清虚热、通肺络。在使用清燥救肺汤治疗肺系疾病的过程中强调以下几点。

一是病机强调“燥”、“郁”、“虚”三个字。“肺为娇藏，喜润而恶燥”，此燥或为外感燥邪伤阴化火，或邪热久伏伤阴化燥，或阴虚之体，虚火自灼而伤津化燥；“郁”为肺气郁闭，肺失宣降而致气逆咳喘；“虚”为阴虚气虚，然以阴伤为主。无论外感或内伤致病，无论六淫或七情致病，病机一定是以“燥热阴伤之内燥”为主。

二是主证强调“干咳、少痰、舌红少津”三大症。临床无论咳或喘，无论久病或新疾，无论发热与否，无论西医诊断为何种疾病，以辨证为主，三大主证符合，便可以证选方，遣方用药，以“燥者濡之”、“热者清之”、“虚者补之”的原则应用本方加减化裁进行治疗。

三是使用清燥救肺汤的过程中，很少原方照搬，应灵活掌握，随证加减。方中桑叶、石膏为君药，桑叶用量多在10～15g左右，生石膏20～30g；人参性温易滞气化火，故多用太子参或党参代替，用量宜从小量起步；胡麻仁润肠通便，若大便稀溏者不用；阿胶虽性味甘平，但其滋腻易滞气上火，虚火较盛者不建议使用；咳嗽痰中带血者可加用生藕节、侧柏叶、三七粉；口干咽干者可加玉竹、花粉；发热者可加青蒿、地骨皮等；有痰难咯者加川贝、瓜蒌。因该方证为阴虚肺燥，清热药物要用甘寒之品，避免大苦大寒以防劫阴。

2 验案举隅

案一 张某某，女，69岁，2013年4月8日初诊。主诉：咳嗽胸憋1年。现病史：近1年来出现咳嗽胸憋，多于晨起咳嗽重，有少量痰，质粘难咯色黄，口干口渴，舌痛，眼干，鼻干，头晕，心烦，二便可。2013年1月21日CT示：双肺间质性肺炎伴纤维化，胸膜牵拉，右肺上叶右肺下叶小结节；肺功能检查：小气道功能障碍，弥散量减低；肿瘤标志物化验：未见异常。舌干红暗少苔，脉细滑，尺脉弱。既往史：10年前诊为肺纤维化；4年前诊为干燥综合征。中医诊断：咳嗽（肺燥阴伤，痰瘀内停证）；西医诊断：①肺纤维化；②干燥综合征。治法：益气阴，清虚热，化痰瘀，通肺络。治予清燥救肺汤加减，处方：桑叶12g，生石膏20g，太子参15g，枇杷叶15g，阿胶10g，杏仁10g，桃仁10g，生地10g，南沙参12g，菊花10g，枸杞10g，百合12g，川贝10g，葛根10g。免煎颗粒。14剂，开水冲服，日1剂。

2013年5月15日二诊：服药后咳嗽减轻，胸中较前畅快，晨起仍有少量干黄痰，头晕轻，舌干痛减轻，舌暗红少苔。上方南沙参加为15g，百合加为15g，加钩藤12克，继服14剂。

2013年5月29日三诊：病情平稳，诸症减轻，上方继服，免煎颗粒14剂。

2013年7月1日四诊：患者诉精神较前佳，咳嗽胸憋明显减轻，口舌干也较前轻，咯痰减少，头晕已去，舌苔已生，纳便正常，上方去钩藤继服，两日1剂维持治疗，巩固疗效。

按 该患者素为阴虚之体，虚火自灼，伤津化燥，肺肾两虚、肺燥阴伤为主要证候，兼有心肝火旺的症状。武师辨证选方使用清燥救肺汤加减，加菊花以清肝；百合养心肺之阴；川贝润肺化痰；葛根升津止渴。武师认为，该方集清润补泄为一体，益气阴，清虚热，通肺络，临床中只要见到干咳少痰舌红少津的患者，均可选用该方加减化裁。

案二 张某某，男，64岁，2010年6月1日初诊。主诉：咳嗽7个月。现病史：患者2009年底无明显诱因出现轻度干咳，阵发性加剧，伴气短，无咳痰，无喘息，无发热，无盗汗，无咯血、胸痛。自服止咳药物可轻度缓解，未予特殊治疗。2010年3月咳嗽加重，伴明显气短，活动时尤甚，劳动耐力下降，在当地医院就诊，考虑为“肺炎”，给予抗炎治疗先后半月余，无明显好转，肺部CT示：双肺弥漫性肺间质纤维化。为进一步治疗转至西安某医院，给予奥斯他韦、莫西沙星等治疗，咳嗽略有减轻，复查胸部CT：两肺弥漫性病变性质待定，病毒感染可能性大。后改为头孢哌酮舒巴坦钠、甲强龙（80mg静滴5天，后改为40mg静滴3天）。5月4日复查CT示：两肺弥漫性病变。5月12日为进一步诊治到北京某三级医院住院，5月14日行支气管镜检查，结合理化检查结果诊断为“肺泡蛋白沉积症”。因患者不能接受全肺灌洗，给予易维适、复方甘草片、拜复乐、头孢米诺等治疗，对咳嗽均无明显疗效。初诊时症见：干咳，咳声高亢，剧烈咳嗽无休止，不能平卧，夜间不能卧眠，无痰，舌暗红多裂，脉细弦结代。既往史：慢性支气管炎病史8年，冠心病、窦性心律失常病史3年，糖尿病史3年。中医诊断：咳嗽（阴亏肺燥，肺气上逆证）；西医诊断：肺泡蛋白沉积症。治法：清热润燥，宣肺止咳。治予桑杏汤合热咳验方。处方：桑叶皮各10g，南沙参12g，浙贝母10g，焦山栀10g，杏仁10g，酒黄芩10g，苏子10g，葶苈子10g，前胡10g，钩藤12g，桔梗9g。7剂，水煎服，日1剂。

2010年6月8日二诊：仍咳嗽，咳声高亢，咳甚不能平卧，舌暗红少苔，脉结代。处方：焦山栀10g，酒黄芩10g，知母10g，浙贝10g，苏子10g，桑白皮10g，葶苈子12g，前胡10g，炙杷叶12g，白僵蚕10g，蝉衣6g，钩藤15g。7剂，水煎服，日1剂。

2010年6月15日三诊：夜间咳嗽减轻，白天仍咳，大便3日1行，舌暗红，少苔，脉细弦，上方加酒军10g，地骨皮10g，姜黄6g，继服7剂。

2010年6月22日四诊：咳嗽减轻，夜间已不咳，白天咳嗽频次已减少，程度减轻，干咳无痰，大便干，3日1行，舌暗红，苔薄白，脉弦细结代。治予清燥救肺汤加减。处方：桑叶10g，生石膏30g（先煎），太子参15g，火麻仁10g，阿胶珠10g，杏仁10g，麦冬10g，炙杷叶12g，生甘草4g，全瓜蒌15g，酒大黄6g（后下），前胡10g。

2010年6月29日五诊：夜间已不咳，白天偶有咳嗽，大便每日1次，舌暗红少苔，脉细弦结代。6月22日方去酒军，改瓜蒌20g，加桃仁10g继服。

2010年7月5日六诊：复查肺部CT，与5月4日比较，肺部阴影明显吸收。症状稳定，继续上方巩固治疗。

按 肺泡蛋白沉积症是肺部少见疾病，患者临床症状以干咳、无痰为主，属于阴虚燥咳，初起用桑杏汤合热咳验方清宣润燥，后合入升降散，使火郁发之，邪气外达。四诊据舌脉症的表现，知火热渐减，转标本兼顾，改用清燥救肺汤清肺热，润肺燥，通肺络，且兼通腑，使热有出路，终收良效［1］。

［1］武维屏.武维屏学术思想及临床经验集［M］.北京：中国中医药出版社，2014：442-445.

1.北京市朝阳区中医医院（100020）；2.北京中医药大学附属东直门医院（100029）