急性脑梗死中医辨证分型与客观指标的临床研究进展1）

肖正文，王 妍

急性脑梗死（ACI）又称急性缺血性中风，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。本病属中医学“中风”范畴。脑梗死中医证型客观化研究是近年来研究热点，旨在通过探索中医证型与客观化量化指标的关系，为辨证论证提供客观依据。本文将对近年来急性脑梗死中医证型客观化研究进展进行归纳，从生化指标、仪器检测及甲襞微循环、血压等方面进行综述。

1 急性脑梗死中医证型与实验室检查指标的相关性研究

1.1 血液流变学指标 温学红等［1］将90例脑梗死患者分别分为风痰瘀阻型、气虚血瘀型和阴虚风动型3型，并同时与30例正常对照组比较，结果显示脑梗死组全血黏度、血浆黏度、红细胞比容、纤维蛋白原及红细胞沉降率与正常对照组比较均有统计学意义（P＜0.05），中风证型与血液流变学变化密切相关，高黏、高凝的血液状态是脑梗死发病的病理基础之一，血液流变学指标的检测可为临床辨证分型的客观化提供一个参考指标。

1.2 血凝纤溶系统 王纪华等［2］将纳入病例分为风痰血瘀、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀4型，并进行凝血酶原指标测定，统计发现风痰血瘀、痰热腑实组纤维蛋白原较阴虚风动组明显增高（P＜0.01），较气虚血瘀组也增高（P＜0.05）；阴虚风动组低于其他组；风痰血瘀、痰热腑实组PT，APTT 低于其他两组（P＜0.05）；而风痰血瘀和痰热腑实两组无明显差异；气虚血瘀组和阴虚风动组之间亦无明显差异。痰、热、瘀、实这些实证的血液黏稠度增高、纤维蛋白原增高明显，而虚证增高不明显，进一步说明了凝血酶与中医证型有关，可以作为微观化指标。

1.3 炎症因子 吴雅文等［3］利用ELISA 法测定32例急性脑梗死患者外周血IL－1β含量，同时按症候评分将患者分为火热证组（17例）与非火热证组（15例），对比两组患者IL－1β的变化水平，结果72h内火热证组IL－1β含量明显高于非火热证组（P＜0.05），第7 天 和 第14 天 火 热 证 组 与 非 火 热 证 组IL－1β含量无统计学意义；32例急性脑梗死患者在发病的72h内，第7天、第14天血清IL－1β逐渐下降；火热证中，72h内与第7天、第14天IL－1β含量有统计学意义（P＜0.01），非火热证中无差异。指出IL－1β升高水平可作为判定脑梗死患者处于急性期或恢复期的微观指标，同时也可作为判定急性脑梗死火热证与非火热证的指标。仓志兰等［4］采用中风病专家经验辨证量表对30例ACI患者进行证候评分，测定免疫细胞因子白介素－6（IL－6）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白细胞介素1β（IL－1β）含量，再按证候评分将患者分成火热证组与非火热证组。结果火热证组的IL－6、TNF－α、IL－1β水 平 显 著 高 于 非 火 热 证 组；30 例ACI患者在发病的72h、第7天、第14天血清中IL－6、TNF－α逐渐下降，而IL－1β逐渐升高，提示上述指标升高水平可作为判定火热证与非火热证的微观指标。

1.4 同型半胱氨酸（Hcy） 曹理璞等［5］对161例急性脑梗死患者进行辨证分型观察血浆同型半胱氨酸水平，发现气虚血瘀型、阴虚阳亢型及痰瘀内阻型急性脑梗死患者中血同型半胱氨酸水平无明显差异，同型半胱氨酸在急性脑梗死患者中，起着共同病理作用，属于中医“血瘀”范畴。张东淑［6］对63例脑梗死的Hcy水平及中医证型比较，提示中脏腑Hcy水平高于中经络；实证Hcy水平高于虚证、虚实夹杂证；风火上扰型与中经络各型比较Hcy水平显著增高；中经络各型相比，风痰火亢型Hcy水平较高。这一结论与中风急性期以标实为主要表现，病因主要与风、火、痰相关等中医理论一致，提示Hcy水平与脑梗死风、火、痰的病理基础发生发展过程密切相关。证实血清Hcy含量水平可作为中医辨证分型的微观指标，为以量化手段提高中医微观辨证水平提供了参考依据。

1.5 血脂 温学红等［7］将脑梗死组血脂指标与正常对照组比较，发现总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）显著高于正常对照组（P＜0.05），而高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）低于正常组（P＜0.01）；风痰瘀阻型TC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）高于气虚血瘀型组、阴虚风动型组（P＜0.05）；气虚血瘀型组、阴虚风动型组的HDL－C 低于风痰瘀阻型组（P＜0.05），提示高TG、低HDL－C是中风的危险因素。林心君等［8］收集符合要求的病例104例，根据中经络证型分为5组，观察急性脑梗死患者血脂指标变化，各证类组血脂水平以风痰瘀阻组最高，与其余各证类组比较有统计学意义（P＜0.05）；各证类组载脂蛋白比较，风痰瘀阻组ApoA1 水平最低，ApoB 及ApoB／ApoA1 水平最高，风痰瘀阻组与其余各组比较有统计学意义（P＜0.05）。

1.6 血管内皮活性因子及自由基 梁晖等［9］对急性脑梗死患者的不同中医证型分别进行6－Keto－PGF1α及TXB2水平的检测，以肝肾阴虚为主要病理改变的阴虚风动、肝阳上亢二型存在PGI2–TXA2系统的紊乱，6－Keto－PGF1α明显下降，TXB2／6－Keto－PGF1α显著升高，说明急性脑梗死的中医本虚标实辨证具有客观病理生理学基础。陈甦等［10］对ACI患者不同中医证型血ET、NO 含量进行测定，与正常组比较 ACI 患者血浆ET及ET／NO比值显著增高（P＜0.01），NO显著下降（P ＜0.0 5）；各 证 型 比 较NO 含 量 仅 气 虚 血 瘀 下 降 显 著（P＜0.05）；ET、ET／NO 比值中脏腑组升高最显著；风痰血瘀、痰热腑实、肝阳暴亢较气虚血瘀、阳虚风动显著升高。各证型都存在ET、NO 分泌异常，机体反应力以及疾病严重程度不同，偏实证与偏虚证、夹瘀与非夹瘀之间，ET、NO 分泌紊乱程度也存在差异，可作为中医辨证分型及病情轻重预后的参考指标。郑关毅等［11］通过对59例脑梗死气虚血瘀证、痰瘀阻络证、阴虚阳亢证患者血浆内皮素（ET）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH－Px）等指标进行检测，并与20名正常人进行对照，发现ET、MDA 检测水平呈气虚血瘀证组＞痰瘀阻络证组＞阴虚阳亢证组＞正常组，而SOD、GSH－Px检测水平则相反，体现了中医“同病异证”客观性。

1.7 超敏C反应蛋白 刘佳等［12］对115例急性脑梗死患者进行中医辨证分型，同时检测急性脑梗死患者及健康人的外周血清hs－CRP 浓 度，结 果 提 示：hs－CRP 含 量 急 性 脑 梗 死 患 者 明 显高于健康人；中脏腑患者明显高于中经络；在中经络患者中阳类证明显高与阴类证，中经络中阳类证辨证为肝阳暴亢型的患者hs－CRP含 量 明 显 高 于 其 余 阳 类 证（P ＜0.0 5），血 清hs－CRP水平升高与急性脑梗死的发生有关，急性脑梗死中医辨证分型存在一定关系。

1.8 血尿酸 张晋等［13］回顾208例ACI住院临床料，分析患者血尿酸水平与中风证型的关系，结果显示ACI与高血尿酸（HSUA）密切相关，血尿酸在形成结晶前已存在危险性；ACI合并HSUA 与风痰瘀阻、痰热腑实型关系较与阴虚风动、肝阳暴亢及气虚血瘀型关系更为密切。

1.9 基因多肽性 尚迎辉等［14］收集140例动脉硬化性脑梗死（ABI）患者，辨证分型为风痰火亢、痰热腑实、风痰瘀阻、气虚血瘀、阴虚风动5组，并收集250例健康体检者为正常对照，检测ABI各证型组与对照组的GP Iba基因VNTR 和HPA－2的基因型，ABI组VNTR 的BC基因型频率与对照组相比有统计学意义（P＝0.03）；ABI气虚血瘀证型组VNTR 的CD 基因型频率与对照组相比差异具有统计学意义（P＝0.002）；风痰瘀阻证型组VNTR 的BC＋BD＋AC基因型频率和B等位基因频率与对照组相比具有统计学意义（P＝0.017，P＝0.018）。血小板膜糖蛋白Iba基因VNTR 的BC 基因型可能是ABI发病危险因素；VNTR 的CD 基因型可能是ABI气虚血瘀型的致病危险因素；BC、BD、AC基因型和B等位基因可能是ABI风痰瘀阻型的发病危险因素。

1.10 血浆中分子物质（MMS） 张三林等［15］对68 例不同证型脑梗死患者进行血浆中分子物质（MMS）检测，并与217例健康人做对照，发现气虚血瘀型及痰瘀内阻型患者血浆MMS含量较健康人明显升高（P＜0.01），而阴虚阳亢型则无统计学意义。

2 急性脑梗死中医证型与器械检查指标关系

2.1 心脏超声 谭峰等［16］将68例脑梗死患者按中医辨证分为肝阳上亢型、气虚血瘀型、痰浊中阻型、痰热腑实型、阴虚动风型及脉络空虚型，并与30例健康人作比较。患者均作心搏出量（SV）、心搏指数（SI）、心脏指数（CI）、左心有效泵力（VPe）、总外周阻力（TPR）等测定，CI患者各项指标与健康人相比有统计学意义（P＜0.05），肝阳上亢型SV、SI、CI、VPe，TPR 均高于其他各型，气虚血瘀型高于其他型；提示CI不同证型有不同的病理生理基础，心血管功能不同改变可能是形成不同病位在脑（神）心症候群的内在本质之一。

2.2 经颅多普勒超声（TCD） 虢周科等［17］对53例脑梗死患者进行了TCD 检测及中医辨证分析，结果表明脑动脉血流信号消失、收缩期血流速度低于正常等频谱图像，多为气虚血瘀型或气虚痰阻型脑病，而颈内动脉血流信号缺如、颈内动脉血流速度减慢多见于气虚血瘀型，椎基底动脉血流速度减慢多见于气虚痰阻型，对辨证分型有一定指导意义。宋玉丽等［18］用经颅多普勒超声（TCD）对100例脑梗死患者中医辨证分组进行观察，并与34名正常人对照，结果表明：气虚血瘀组临床症状较轻，梗死灶大多在单例，TCD 检测脑底动脉收缩峰血流速度（VP）及搏动指数（PI）均明显低于对照组，脑血管阻力系数（RI）明显高于对照组。肝肾明虚组及痰瘀阻络组临床症状较重，梗死灶大多在双侧，TCD 检测脑底动脉硬化，狭窄的发生率，PI、RI及大脑前、中动脉，颈内动脉终末段VP均明显高于对照组及气虚血瘀组。证实脑梗死中医辨证3组临床证候与脑底动脉血流变化密切相关。

2.3 CT、MRI 张永全等［19］对120例属中风中经络的急性脑梗死患者进行了中医辨证分型及CT、MRI扫描检查，探讨两者之间相关性，脑梗死急性期辨证为中风中经络型的CT、MRI检查所显示的病灶大多表现为小片状、单发病灶，表示神经系统损伤局限，病情较轻；脑梗死急性期风痰阻络、气虚血瘀证两型为主，两型在放射冠及基底节区的病灶分布有统计学意义，气虚血瘀证以放射冠区病变多见，而风痰阻络证以基底节区病变多见。在病灶大小方面，痰热腑实证以大片状病灶表现为主，其他证型均表现为小片状病灶。常泰等［20］对200例缺血性脑卒中患者，在入院后24h～72h内进行头颅MRI扫描，并进行中医辨证分型，分析、观察患者的中医辨证分型与MRI检查病灶分布规律的相关性，结果提示：MRI发现病灶197个；所有分型中病灶部位在基底节区的分布较多，顶叶次之，在豆状核部位分布较少；阴虚阳亢、风痰阻络、气虚血瘀型均以表现为小片状病灶为主；而痰热腑实证则以大片状病灶表现为主。急性脑梗死患者中医辨证分型与MRI影像梗死面积、数量及部位存在一定的相关性。

2.4 甲襞微循环 马海盛［21］对CT 检查确诊为脑梗死患者80例进行左手指甲襞微循环观察及中医辨证分型，发现各型间形态、泮周积分无统计学意义，而气虚血瘀型和风痰阻络型的流态积分明显高于其他型（P＜0.05），存在明显的微循环障碍。

3 血 压

何景如等［22］将22例确诊为急性脑梗死的高龄患者，按中医辨证分为阴虚、气虚、血瘀组，发现气虚型血压（收缩压和舒张压）明显高于非脑梗死组（P＜0.05）。

4 问题与展望

急性脑梗死的中医辨证客观化、标准化取得了较多成果，仍存在较多问题与不足：中医辨证分型缺乏统一标准，造成研究结果缺乏可比性；现有研究样本量偏小，误差偏大。因此，需要进一步完善大样本研究，建立统一的中医辨证分型标准，缩小研究病例的差异性，从而通过各指标指导急性脑梗死中医辨证分型。

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