人血白蛋白的临床合理应用

（四川省绵阳市中心医院药剂科，四川 绵阳621000）

人血白蛋白（human albumin solution，HAS）是含585个氨基酸非糖化单链结构的心型分子，相对分子质量约66500，主要由人体肝脏产生，在血浆中含量为（42±3.5）g/L[1]。白蛋白占健康人血浆白蛋白总量的52%～56%，占血浆总胶体渗透压的70%～80%，在调节组织与血管之间的水分动态平衡方面，有着不可替代的作用。白蛋白的药理作用为增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输小分子物质及解毒，营养供给[2]。目前，临床使用的HAS是通过低温乙醇法或层析法，从人静脉血浆或胎盘血中提取的血浆蛋白制剂。原料来源的局限性，使其供应量有限。白蛋白的滥用，一方面使医疗成本大大升高，另一方面造成资源分配不合理，加剧供不应求的现象[3]。如何规范白蛋白的使用，合理分配药用资源，是目前亟待解决的问题。笔者参照国外现有指南、临床证据、药品说明书等，对人血白蛋白的临床适应证作如下总结。

1 增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100mL血浆或200mL全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用[4]。具体应用如下。

1)失血性休克

严重低血容量休克时，晶体溶液可作为首选药物扩充血容量；伴持续失血或严重贫血时，应同时输注红细胞。成人患者输入4L晶体液后2h无效，可考虑HAS[5]。因严重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重复注射1次[2]。

2)烧伤

烧伤患者普遍存在低白蛋白血症。血蛋白降低的原因有来源减少、合成降低、分解增加、异常丢失。烧伤后由于血管和细胞膜通透性增加，使血管内液体转移到组织间隙和细胞内，造成血容量锐减[6]。

烧伤休克期复苏：烧伤后24h内，晶体溶液可作最初扩张血容量之用。烧伤＞20%体表面积[7]，烧伤24h之后（烧伤24h之内应用白蛋可引起异常肺水肿），晶体溶液不能有效纠正低血容量（成人患者烧伤后18～26h内使用的晶体溶液已超过4L)时，晶体溶液需与胶体液联用以扩张血容量。胶体溶液应首选血浆，若血浆来源不足，可用HAS代替（推荐使用5%等渗HAS，也可使用10%以上高渗HAS，老年和小儿烧伤患者慎用高渗HAS）。因严重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重复注射1次；若血浆和HAS来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液[8]。

纠正烧伤后低蛋白血症：对于需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对于已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者，可使用白蛋白。血清白蛋白浓度低于30g/L时应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白；当血清白蛋白浓度在35g/L以上时，应停止补充白蛋白[8]。

3)脑缺血/出血

白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压[9]。其扩容作用能明显增加心排出量和缺血区脑血流，有效改善脑损伤引发的脑血管痉挛性症状。白蛋白也具有清除自由基的作用，从而保护神经细胞，减轻神经功能损害[10]。美国白蛋白应用指南推荐，对于血流障碍的缺血性休克或脑卒中，HAS联合氯化钠注射液以维持脑灌注压，改善缺血区血供[5]。脑出血患者早期应用20%HAS50mL静脉滴注，每天1次，疗程5～7d可有效减轻脑水肿，促进神经功能恢复[11－12]。

4)心脏手术

心肺分流术患者术后早期，血浆胶体渗透压显著降低，外周血管扩张，急需血浆代用品扩张血容量，此时最好的扩容药物为HAS，故此类手术须保证HAS的供应。术后早期，5%HAS通过流体温暖机扩充血容。如需大量补液，输注5%HAS1500mL后，应改换0.9%氯化钠注射液输注[5]。

5)急性肾病、肾炎、肾病综合征伴低蛋白血症

严重外周水肿或肺水肿的患者利尿治疗失败时，可短期应用20%的白蛋白联合利尿治疗[13]。20%的白蛋白适用于急性肾病，对慢性病效果不佳。基于临床试验的系统评价显示，蛋白合成不足、代谢过度及蛋白尿引起的低蛋白血症，使用白蛋白不能获益[5]。

6)肝硬化、腹腔积液

50%的10年病程肝硬化患者会伴腹腔积液，特别是有显著门静脉压升高及水钠潴留的患者。当每日限钠（90mmol/L）联合利尿剂不能有效控制腹腔积液时，需行腹腔积液穿刺术。可在大量腹腔积液穿刺引流（＞2L）后使用HAS，以预防肺毛细血管楔压降低引起的循环障碍及肾功能不全。对于肾功能正常患者，每穿刺引流3L腹腔积液，输注20%HAS100mL；对于肾功能不全患者，每穿刺引流2L腹腔积液，输注20%HAS100mL。

7)肝肾综合征（HRS）

HRS是终末期慢性肝病患者最严重的并发症，其特征是腹腔积液伴内脏动脉血管扩张，全身动脉血压降低；在有效血容量不足的基础上，肾血管极度收缩，导致肾皮质灌注不足及肾小球滤过率下降，进而发生急性肾损伤[14]。使用HAS联合血管收缩剂，60%的HRS患者可获益[15]。2009年美国肝病研究学会(AASLD)指南推荐I型HRS患者使用奥曲肽或米多君联合HAS[16]。2010年欧洲肝病研究会(EASL）指南指出，I型HRS患者首选治疗方案为缩血管药物特利加压素联合HAS。5%或20%HAS均可选择。用法为特利加压素0.5～2mg，静脉滴注，每4h1次；HAS第1天用量1g/kg（最大用量100g），第2～16天用量20～40g/d。用药持续至血清肌酐值降低至130mol/L以下；若用药期间血清肌酐值升高，调整HAS用量至60g/d[15]。

8)自发性细菌性腹膜炎（SBP）

10%～30%的肝硬化伴腹腔积液患者会发展成SBP，且SBP1年复发率约70%。30%的SBP会引起肾损害，肾损害是SBP死亡率最大的影响因素[17]。白蛋白通过维持有效血容量，可预防肝硬化腹水患者因感染所加剧的肾灌注量减少。对于SBP患者，静脉使用HAS联合抗生素，相比单用抗生素可降低肾衰竭发生率，从而降低死亡率。苏格兰2012版NHS指南推荐HAS在SBP中的用法用量为：第1天（症状发生6h内）1.5g/kg，输注时间＞6h；第3天1g/kg，输注时间＞3h。对于SBP患者HAS治疗方案为：第1天、第3天0.5～1.0g/kg，输注时间为6～12h，之后每隔3d输入1次，总疗程为3周[18－19]。张霞意等[20]的研究表明，HAS治疗方案为1g/kg，每天1次，疗程14d，也取得了良好效果。

9)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

ARDS以肺毛细血管渗漏，致高通透性肺水肿为主要病理生理特征。足够的血浆胶体渗透压可减少甚至逆转血管内容物的渗出。外源性白蛋白能增加胶体透压，阻止液体从血管内转移到血管外[21]。Peterborough and Stamford医院联盟指南及美国白蛋白应用指南推荐，25%的HAS联合利尿剂（呋塞米加减氢氯噻嗪）可用于低胶体渗透压的急性肺损伤或ARDS。用法用量为25%HAS100mL，浅静脉留置针静脉注射每6～12h1次，持续用药24～72h[5，22]。何超等[23]对重度ARDS给予HAS大剂量快速滴注，并加强脱水达到良好的效果，具体方案为：HAS20g/次，15～30min内输注完毕，3～4次/天，每次静脉滴注之后给予速尿静脉推注。

10)肝移植

肝脏移植术中失血，及术后肝脏合成功能下降，可引起血容量及白蛋白水平降低。

King Khalid University指南及美国白蛋白应用指南推荐，肝脏移植术后患者当符合下列各条件，使用HAS控制腹腔积液、肺水肿和外周水肿可能获益：血清白蛋白浓度低于25g/L；肺毛细血管楔压低于12mmHg；红细胞比容高于30%[5，13]。张利等给予肝移植术后患者HAS小剂量个体化方案：常规输入量0～20g/d；根据是否出现低蛋白血症、出血、腹腔积液、严重感染，再进一步分次追加HAS输入量20g/次，0～4次/天。结果发现小剂量个体化方案与大剂量常规方案60g/d相比疗效无差异，且降低了HAS使用量及总费用[24]。

11)肝切除

国外指南对于肝切除患者推荐晶体溶液为一线治疗药物。若患者肝功能衰退或血流动力学不稳定时，非蛋白胶体液作为二线治疗。肝大部切除（＞40%）或出现严重水肿时，需使用HAS维持正常血容量[13]。毛一雷等[25]的研究提示，术前血清白蛋白正常、仅行局部或中小型肝切除的患者，可以限制HAS的补充；对于术前存在肝硬化伴低白蛋白血症，而又进行多肝段以上切除的患者，在围手术期补充HAS可减少术后并发症。邓侠兴等[26]主张根据等渗性和高渗性HAS的不同治疗特点，合理分配使用。具体为：术中和术后前期使用等渗性HAS纠正低蛋白血症，同时扩充循环血量纠正因术中失血可能引起的低容量血症（手术当天及术后5d连续给予5%HAS500mL）；术后后期使用高渗性HAS纠正低蛋白血症，同时削减组织间液量以减少水肿及胸腹腔积液发生（术后6～9d连续给予25%HAS100mL）。

2 运输及解毒

白蛋白对某些离子和化合物有较高亲和力，能与这些物质可逆结合，发挥转运功能，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。

血浆置换：是一种以正常人新鲜血浆或血浆替代物取代患者体内成份异常的血浆，去除体内毒素、净化血液的方法。美国白蛋白应用指南及King Khalid University Hospital白蛋白应用指南推荐，大量血浆置换时（单次置换量＞20mL/kg或＞20mL/kg·周），联合HAS为首选方案。小量血浆置换时，晶体溶液联合HAS或非蛋白胶体可作为经济有效的置换液。苏格兰血液制品协会白蛋白应用指南推荐5%HAS可用作大量血浆置换的置换液[27]。

新生儿高胆红素血症：胆红素在血液中与白蛋白的结合率＞99%。胆红素与白蛋白结合后形成水溶性的结合胆红素，可以经胆汁排泄，避免未结合胆红素向组织弥散及沉积，从而降低其毒性。新生儿高胆红素血症为美国食品药品监督管理局批准的25%HAS的适应症。晶体溶液和非蛋白胶体不能结合胆红素，故无法替代HAS用于新生儿高胆红素血症。Great Ormond Street Hospital指南等推荐，HAS治疗新生儿高胆素血症，只用于换血疗法的辅助治疗，输血之前给予HAS[5，13，28]。张美玲[29]的研究结果显示，输血前1h给予HAS1g/kg，可以增强交换输血对胆红素的清除作用。

3 营养供给

白蛋白为机体提供大量的氨基酸储备，20%HAS50mL的氨基酸储备功能相当于400mL全血。

营养干预：对于需要营养干预的患者，HAS不能作为蛋白质的直接补充来源。白蛋白降解产物缺乏色氨酸，且白蛋白的半衰期约为21d，当日输注的HAS并不能发挥氮源补充的营养作用。美国白蛋白应用指南推荐，对于不能耐受肠道喂食的腹泻患者，若符合以下条件，使用HAS可能获益：持续腹泻，使用短期治疗无效，每日腹泻量＞2L/d；血清白蛋白浓度＜20g/L。

低白蛋白血症：单纯低白蛋白血症不伴腹腔积液，SBP，HRS，一般不使用HAS。美国白蛋白应用指南推荐严重低蛋白血症（血清白蛋白＜20/L）具有HAS应用指征。或对于血液动力学不稳定的低白蛋白血症患者，20%HAS适用。

4 结语

综上所述，人血白蛋白在增加血容量及维持血浆胶体渗透压、运输小分子物质及结合有毒物质及营养供给方面有其明确的适应证。国外已逐渐规范了白蛋白的使用指征，但我国白蛋白的滥用情况仍比较普遍，应加强人血白蛋白的临床应用管理，逐步改善人血白蛋白的紧缺局面，使人血白蛋白能够及时并正确用于有临床需要的患者。

参考文献：

[1]陶 苒，李梅彦，王慧欣，等.重组人血白蛋白与小分子药物结合功能研究[J].中国生物制品学杂志，2006，19（5）：499－501.

[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：866－867.

[3]肖婷予，王 斌.人血白蛋白临床应用调查与分析[J].中国药学杂志，2010，45（13）：1035－1038.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知·化学药和生物制品卷[M].北京：中国医药科技出版社，2010：1157－1158.

[5]University Hospital Consortium，Guidelines for use of albumin，Revised－2005＆2010[EB/OL].http：//www.universityhealthsystem.com/files/frontEnd/pharmacy/Albumin＿Guidelines＿UHS＿April＿2010.pdf.

[6]潘选良，韩春茂.白蛋白在烧伤治疗中的应用进展[J].中华烧伤杂志，2008，24（3）：231－233.

[7]Ochran A，Morris SE，Edelman LS，et al.Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin[J].Buns，2007，33（1）：25－30.

[8]柴家科，夏照帆，胡大海，等.烧伤患者白蛋白使用专家共识[J].解放军医学杂志，2012，37（10）：925.

[9]杨荣芳.白蛋白治疗急性脑出血的临床进展[J].医疗前沿，2012（6）：207－209.

[10]冯 红，姚小梅.缺血性卒中的白蛋白治疗[J].国际脑血管病杂志，2007，15（9）：675－677.

[11]郑 玲.脑出血急性期应用白蛋白联合早期康复训练的疗效观察[J].临床荟萃，2008，23（11）：796－797.

[12]童小文，方 萍，周龙女.白蛋白治疗急性重型脑出血临床疗效观察[J].中华医学研究杂志，2007，7（9）：788－789.

[13]King Khalid University Hospital Pharmacy Department Clinical Pharmacy Services.Albumin Use Guidelines.[EB/OL].(2007－08－05).http：//icity.ksu.edu.sa/AcademicDepartment/PharmacyServices/Documents/Guidelines/medication/Indication%20for%20Albumin.pdf.

[14]闫 勇，柏 涛.特利加压素联合白蛋白治疗肝肾综合征35例[J].中西医结合肝病杂志，2012，22（6）：377－378.

[15]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascitesspontaneous bacterialperitonitis and hepamrcnal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53(3)：397－417.

[16]Runyon BA.AASLD Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update[J].Hepatology，2009，49(6)：2 087－2 107.

[17]Jung ES，Lee JS，KIM MH，et al.Renal dysfunction after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis：incidence and risk factors[J].Korean J Gastroenterol，2006，48（6）：401－407.

[18]薛惠平，林 冰，莫剑忠，等.静脉滴注白蛋白预防自发性腹膜炎肾功能减退的研究[J].胃肠病学，2001，6（2）：100－101.

[19]陈英刚.白蛋白预防肝硬化合并SBP致肾功能减退的临床研究[J].浙江临床医学，2004，6（7）：590.

[20]张霞意，郭家伟，潘 越.白蛋白防治肝硬化并发肾功能损害的临床研究[J].实用肝脏疾病杂志，2010，13（3）：217－218.

[21]宋晓聪，胡 丹，郇姗姗，等.外源性白蛋白输注对早期急性呼吸窘迫综合征肺毛细血管蛋白渗漏的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2012，19（2）：68－70.

[22]Peterborough and Stamford Hospitals，Guidelines for Human Albumin Solution Infusion[EB/OL].(2010－09－05).http：//www.pch－pathlab.com/cms/sites/default/files/documents/Guidelines%20for%20Human%20Albumin%20Solution%20Infusion.pdf.

[23]何 超，王 虑，李文放，等.大剂量人血白蛋白快读滴注治疗重度ARDS的临床观察[J].中国急救医学，2011，31（5）：475－477.

[24]张 利，修典荣.肝移植术后白蛋白的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（43）：8645－8648.

[25]毛一雷，桑新亭，杨志英，等.肝脏手术后病人白蛋白临床应用研究[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）：616－618.

[26]邓侠兴，沈柏用，吕文杰，等.百特5%及25%人血白蛋白在肝脏、胰腺手术围手术期应用的疗效和安全性[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（3）：162－195.

[27]National Plasma Product Expert Advisory Group.Guidelines for the Usage of Human Albumin Solution （HAS）.[EB/OL].(2009－12－05).http：//www.nsd.scot.nhs.uk/documents/guidelines/albumingdl.pdf.

[28]Great Ormond Street Hospital，Human albumin：blood product transfusion[EB/OL].(2011－10－05).http：//www.tripdatabase.com/doc/1409916－Human－albumin－－blood－product－transfusion＃content.

[29]张美玲.白蛋白对交换输血治疗高胆红素血症的影响[J].河北医药，2011，23（17）：2613－2614.