洪丽君主任医师培土生金壮肾法治疗儿科病经验

张永政，魏广州，刘克新，王芳，洪丽君

洪丽君主任是黑龙江省名中医、牡丹江市名中医，从事儿科临床工作30余载，在儿科疾病的治疗上有独特的经验。培土生金壮肾法是洪丽君主任对自己多年临床经验的总结，通过补肾健脾益肺的方法治疗小儿多种疾病，疗效显著。笔者有幸跟从洪丽君主任学习，现将洪丽君主任之经验总结如下。

1 培土生金壮肾法的理论基础

1.1 培土生金 培土生金是根据中医五行相生规律而确定的一种治疗方法，脾属土，肺属金，土能生金，可以通过补养脾脏来资助肺脏，增强肺的功能活动，又称补脾益肺法、补养脾肺法。正如《素问》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，若脾病不能散精归肺，可有土不生金之弊，致使湿聚成痰，上贮于肺，出现咳喘、痰多等肺系病证。《脾胃论》云：“脾胃虚，则肺最受病”，《医宗必读》中有“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”，《石室秘录》亦云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”补益脾气，以助后天生化之源，培土生金，使肺气充盛，卫外得固，则邪不可侵。

洪丽君主任熟读古书，认为培土生金法存在甘温与甘凉之辨。黄芪建中汤“疗肺虚损不足”，是甘温培土生金法的代表。在清·叶天士的医案中，对此法多有记载，如：“……饮食少进，不喜饮水，痰多嗽频，是土衰不生金气。建中去饴加茯神，接服四君子汤”等。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》之麦门冬汤治疗肺胃津伤、虚火上炎之证，具有甘凉濡润、生津养胃之功，为甘凉培土生金法的代表，方中重用麦冬润养肺阴的同时，辅以人参、甘草、粳米、大枣补脾益气，以助生津。清·喻昌《医门法律》称该方为治“(肺病)胃中津液干枯，虚火上炎”之剂，并誉之为“治本之良法”。叶天士在《临证指南医案》中云“风温咳嗽……舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供，先以甘凉，令其胃喜，仿经意虚则补其母”等，阐明了甘凉培土生金法。

1.2 补肾益肺 《类证治裁·喘证》言：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作矣。”可见肺和肾有很重要的联系。肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固，若病久及肾，气之出纳失常，致气短、喘息。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病》中云：“夫短气有微饮，当从小便去之，……，肾气丸亦主之。”李彣《金匮要略广注》亦云：“肺主气，短气有微饮，是肺气虚滞，不能通调水道，下输膀胱也。……，补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气亦利矣。”此微饮短气本为肾阳不化，水饮内停而上逆，影响肺气之肃降所致。故壮肾温阳化饮，使饮去而不致上逆，肺气降则短气自除。

1.3 补肾健脾 洪丽君主任在重视脾胃同时也很注重脾肾之间的关系。受张介宾、薛己等医家影响，认为脾属土，肾中内涵肾阳，肾阳对脾土的温煦和滋养作用对脾胃发挥其正常的生理功能起到重要作用。

肾为先天之本，中藏元阴和元阳，为精血之海，为五脏阴阳之根本。脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血，气血充足则能充养先天，元阳充盛同样能促进脾胃更好地发挥功能。正如张介宾所说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。而脾胃以中州之土，非火不能生。”由此可知，脾肾之间关系密切，不可分离，任何一脏的功能受损都可影响到他脏，从而影响整个机体的功能。

由此可见，肺脾肾三脏关系密切，相互影响，很多儿童常见病的发生发展均与肺脾肾三脏功能改变有关。洪丽君主任总结临床经验结合古代医学经典，提出培土生金壮肾法，是通过补肾健脾益肺的方法达到治病的目的。在培土生金壮肾法理论的指导下，总结多个经验方及经验药味，临床应用，得心应手，可谓：先天得充，后天得养，精气充足，皮腠固密，邪不可干。

2 病案举例

例1，患儿女，3岁，7个月早产，2012-06-20以多汗、反复感冒就诊。症见患儿平素多汗，以头部、肩背明显，动则益甚，身体瘦弱，易感，纳差，偶有脐周痛，喜静懒动，大便易溏。查体：形体偏瘦，神倦乏力，面色少华，脐周轻压痛，肢端欠温，舌质淡，苔白，脉细。中医诊断为小儿汗证，证属肺脾气虚、肾阳不足，治以健脾益气、温阳固表。处方：党参、黄芪、酸枣仁各15 g，煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦各12 g，炒白术、茯苓、鸡内金各10 g，防风、桂枝、炙甘草各5 g，干姜、五味子各3 g。5剂后汗出明显减少，饮食增加，脐周痛消失，10剂后诸症消。

按：该患儿先天禀赋不足，后天失于调养，平素体质虚弱，脾肺肾俱虚。肺气受损，卫阳不足，卫外不固，腠理不密，体弱易感；加之脾胃虚弱，土不生金，肺气愈虚，阳不为守，以致津液不藏而汗出；表虚正弱，动则耗气，津随气泄，故汗出更甚；肾阳不足，不能温煦脾土，致大便易溏，肢端欠温；神倦乏力，面色少华，纳差，舌质淡，苔白，脉细，均为肺脾受损，肾阳不足所致。方中四君子汤健脾益气、玉屏风散固表止汗，二方合用，肺脾同治，以健脾益气固表；加以干姜、桂枝温脾肾之阳，先天得充，正气得以存内，强体固本；配以煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五味子收敛止汗以治标；另酸枣仁宁心安神；焦三仙、鸡内金开胃消食。药证相符，共达健脾益肺壮肾之效，疗效确切。

例2，患儿女，6岁，2013-05-03以咳嗽半年余就诊。病史：间断性咳嗽半年余，晨起、夜间咳嗽重，干咳少痰，咳而无力，咳重时伴喘息，动则尤甚，平素少动懒言，自汗神疲，屡用抗生素和多种止咳药物均效果不显。曾因肺炎支原体肺炎住院治疗10 d，好转出院。症见：偶有咳嗽，咳而无力，痰少而黏，口燥咽干，少动懒言，动则咳重气短，气不得续，纳呆便难，偶有鼻衄，舌红少苔，脉细无力。胸部X线示：两肺纹理增多，可见棉絮状阴影。中医诊断：慢性咳嗽，证属肺胃阴虚、肾不纳气证，药忌刚燥，宜予甘凉培土生金壮肾之法。处方：生地、熟地各15 g，沙参12 g，麦冬、玉竹、川贝、山萸肉、杜仲、百合、山药各10 g，甘草、乌梅各5 g。5剂后诸症均减，14剂诸症消，口服麦味地黄丸调理。随访半年，未复发，仅鼻衄1次。

按：甘凉培土生金壮肾法主要用于肺胃阴虚、肾不纳气证，常因先天禀赋不足或久咳难愈，久病损伤脾肾，脾失健运，生湿化热，热灼阴津，肺阴亏耗，肾阴不足所致。本方以百合固金汤为基础，加用山萸肉、杜仲、沙参、玉竹、乌梅等滋阴壮肾之品组成。百合固金汤为治疗肺肾阴虚的常用方，具有养阴润肺，化痰止咳之效。本方中生地、熟地合用，滋补肺阴、肾阴，兼以凉血补血；配以百合、沙参、麦冬、玉竹滋阴养肺、润燥止咳；山萸肉、杜仲补肝肾、强筋骨、敛汗益阴；加以山药补脾益肺、强肾固精；川贝止咳化痰；乌梅敛肺止咳。全方合用共达滋阴养肺、益胃壮肾、清热止咳之效，故疗效显著。

3 讨论

小儿为稚阴稚阳之体，肌肤嫩，藩篱疏，卫外不固，如先天禀赋不足，加之后天调护失宜，则易致肺、脾、肾三脏功能不足。肾为先天之本，为诸脏之源，主纳气，为肺金之子；脾为后天之本，气血生化之源，为肺金之母。脾气的强弱决定了肺气的盛衰，脾气弱不能运化水谷精气，肺气不得充养，日久则又累及脾肾二脏，亦即“母病及子，子病及母”，出现形瘦体弱，神疲乏力、气虚易感之证。

小儿“脏气清灵，易趋康复”，受邪之后，用药适宜，取效迅速。洪丽君主任在治疗小儿疾病时，应用培土生金壮肾法，补肾健脾益肺，兼以或清、或和、或消之法，辨证准确，疗效显著。现代许多临床研究也证实了补肾健脾益肺治疗儿科疾病具有良好的效果。按照补肾健脾益肺理论遣方用药治疗小儿反复呼吸道感染、哮喘、遗尿症、汗证等，均有良好疗效，且能增强机体免疫功能提高远期疗效[1-4]。

[1] 王建玲，杨锡恩．健脾益肺补肾方对小儿反复呼吸道感染的免疫影响[J].中国中医急症，2009，18(3):339-340.

[2] 曾广鸳,陈蓓蕾,徐燕，等.三子益芪汤配合针灸治疗小儿遗尿症45例[J].实用中医内科杂志,2011,25(6):110-111．

[3] 余建华.自拟补肾益肺健脾汤治疗小儿哮喘缓解期的临床观察[J].海峡药学,2011,23(7):138-139．

[4] 邢向晖,陈鲁,曲晓红，等.防哮颗粒防治儿童哮喘缓解期的临床研究[J].中医儿科杂志,2008,4(5):16-20．

(收稿日期：2014-02-18)