MR扩散加权成像辅助CT引导肺癌穿刺活检的护理

冯义涵，乔 伟，刘念龙，周士波，冯 勇

CT引导下肺部病变穿刺活检是临床上广泛应用的有效的诊断技术[1]，可确定病变的良恶性及组织学类型，且可以通过检测穿刺标本的生物学指标，为临床提供更多的信息[2]。磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)从分子水平对疾病进行研究的功能成像方法，近年来其在肺部病变的研究亦成为热点。我们在2012年11月至2013年1月期间对本院30例住院肺癌患者先行胸部MR平扫检查，包括DWI序列，再根据DWI图及表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图预定穿刺针活检部位，然后行CT引导下肺部病变细针穿刺活检术。在检查及活检过程中给予整体护理，提高了穿刺准确性，减少了穿刺并发症,现将经验报道如下。

1 临床资料

本组男22例，女8例；年龄30～79岁，平均59.7岁。所有病例影像学检查均提示肺部为恶性病变。穿刺病灶位于左上肺5例，左下肺7例,右上肺8例，右中肺3例，右下肺7例。所有病例在穿刺前行MRI检查，采用体部线圈行胸部常规T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)平扫及DWI扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。由两名影像科医师共同分析MRI图像，根据DWI图及ADC图设计穿刺针取材靶区。分析活检病变的实性区，避开病变内部的坏死区和病变远端的肺不张及阻塞性炎症区域。穿刺活检术采用双排螺旋CT机定位，分次逐步进针，小范围提插抽吸取材。

2 护理

2.1 MR检查的护理

2.1.1 检查前 首先评估患者能否进行MR检查，注意神志和生命体征变化。询问患者是否有植入体内的金属物件：如起搏器、人工心脏瓣膜、动脉瘤夹等，排除MR检查禁忌证后嘱患者取下随身携带的一切金属物品，如手表、手机、磁卡、假牙等。由于肿瘤患者具有疾病痛苦及精神压力所带来的情绪变化，加上MR检查的特殊性，如相对封闭的检查环境、特殊射频噪声、相对较长的检查时间等，患者常有恐惧感及烦躁情绪，所以检查前需进行心理护理，用轻柔而礼貌的语言与患者交流，以取得患者的信任，安慰、鼓励他们，告知MR作为一项无创的检查具有很高的安全性，其对下一步行肺穿刺活检可以起到辅助的作用，目的是为了提高穿刺的成功率，避免二次穿刺，让患者理解检查的必要性。同时告知MR检查的大概扫描时间，消除患者心理顾虑，让患者知晓扫描时不同的声音是由于强大电流通过线圈所致，不会有危险及伤害，并予耳塞或耳机减轻扫描时的噪声。对于病情较重或仍有顾虑的患者，安排其家属进入机房陪同检查，增加其安全感。患者上检查床后固定线圈并给予保暖，嘱其躺舒适勿动，避免产生运动伪影。指导患者均匀平稳的呼吸与屏气，每次屏气时间15～20 s，且都在呼吸的同一水平，最好在吸气末屏气，以保证扫描层面的一致性。

2.1.2 检查中 在扫描过程中密切观察患者的变化，一旦发现异常或患者有不适时立即停止检查。

2.1.3 检查后 在扫描结束后及时询问患者的内心感受，对其能积极配合检查表示认同和赞赏，使其有信心配合完成穿刺术。

2.2 活检穿刺术的护理配合

2.2.1 穿刺前 介绍穿刺活检手术作为微创诊疗手段具有很高的安全性，以其他成功事例取得患者的信任，消除其紧张、恐惧心理，主动配合。同时告知家属手术过程中可能发生的并发症及解决措施，以取得家属的理解，签署手术知情同意书。详细询问患者的基础疾病，尤其既往有无过敏史和近期有无服用抗凝药物。查看心电图、血常规、凝血功能等常规检查有无异常。嘱患者在穿刺过程中保持平静呼吸，避免急促呼吸及剧烈咳嗽，可张口呼吸。咳嗽较剧烈的患者术前给予服用镇咳药，待症状改善后再行穿刺。有晕针史或过分焦虑的患者术前30 min口服舒乐安定2 mg。同时备好氧气、止血药品、抢救药品和必要的器械。

2.2.2 穿刺中 协助患者取合适穿刺体位，配合术者消毒穿刺处皮肤。术中观察、安慰患者，与其轻声交谈，转移其注意力，嘱其勿咳嗽及随意移动身体，可握住患者的手来消除其恐惧心理。穿刺结束拔针后，立即用碘伏棉签消毒皮肤穿刺处，并用无菌纱布按压穿刺点3～5 min，再用胶布固定。

2.2.3 穿刺后 护送患者返回病房，嘱其将穿刺侧朝下卧床休息12 h，如有咯血、穿刺处疼痛、胸闷、呼吸困难等症状及时通知医生处理。

3 结果

本组穿刺成功率为100%，均获取满意DWI图及ADC图。病灶大小14 mm×10 mm～71 mm×56 mm，肿瘤病灶中坏死12例，显示肿瘤合并肺不张或阻塞性炎症15例。参考DWI图及ADC图，均准确在肿瘤实性区域取材，避开了坏死区、肺不张及阻塞性炎症区域。病理诊断：腺癌19例、鳞癌3例、腺鳞癌1例，小细胞癌3例、未分化癌4例。

术后1例(3.3%)见针道少许渗血，观察2～4 h后无不适，未做特殊处理。1例(3.3%)术后发生少量气胸，肺体积压缩小于20%，行吸氧、卧床休息，1周后复查气胸完全吸收。

4 讨论

Priolal[3]报道当病灶大于5 cm时诊断正确率(78%)较病灶小于5 cm诊断正确率(87%)低，原因可能是虽然大病灶定位容易，可行多部位活检，增加了标本阳性率，可是大病灶中心液化坏死较多，周边多合并有阻塞性炎症和粘液等非肿瘤成份，穿刺取材的无效性增加。Qi等[4]报道肺癌DWI信号强度高于肺不张，ADC值低于肺不张，两者差异有统计学意义。赵希彤等报道[5]肺癌有无坏死，其ADC值有统计学意义。故对肺癌患者术前选择性行MR检查，联合DWI图及ADC图，能区分肿瘤实性区与坏死区、避开肺不张及阻塞性炎症区域，能够活检到更高含量的肿瘤组织，提高穿刺成功率。由于对于大部分穿刺患者在术前MR检查不必作为常规检查，故对于有选择性的行MR检查的患者在术前耐心细致的对其及家属做好解释工作是非常重要的，让他们理解无创的MR检查对下一步肺穿刺活检可以起到重要的辅助诊断作用，能够提高穿刺的成功率和阳性率，减少二次穿刺的风险。本组所有患者及家属在听取解释后均表示能够理解并积极配合MR检查。

CT引导下肺穿刺活检术能否成功，不仅需要医生掌握熟练的穿刺技能，还必须要求护理人员具备娴熟的护理能力。对穿刺患者术前做好心理护理，术中积极配合与观察，术后常规护理及并发症的处理等整体护理对于提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减少并发症是必不可少的。

参考文献：

[1] Huang Z,Zhang X,Wang W.CT-guided percutaneous transthoracic aspiration biopsy of chest lesions: factors influencing the diagnostic accuracy[J].Zhong hua Yi Xue Za Zhi, 2002 ,82(22): 1525-1528.

[2] Solomon SB, Zakowski MF, Pao W, et al.Core needle lung biopsy specimens: adequacy for EGFR and KRAS mutation alanalysis[J].AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 266-269.

[3] Priola AM, Priola SM, Cataldi A, et al.Accuracy of CT-guided transthoracic needle biopsy of lung lesions: factors affecting diagnosticyield[J].Radiol Med, 2007, 112(8): 1142-1159.

[4] Qi LP, Zhang XP, Tang L,et al.Using diffusion-weighted MR imaging for tumor detection in the collapsed lung: a preliminary study[J].Eur Radiol,2009,19(2):333-341.

[5] 赵希彤, 么金龙.扩散加权磁共振成像及表观扩散系数在肺癌组织学诊断中的作用[J].中国医科大学学报,2011,40(5):449-451.