胸腔镜治疗食管癌术后乳糜胸

吕俊杰，吴清泉，谷 彪，徐克平

乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，国内报道发生率为0.4%～2.6%[1]。一旦发生乳糜胸，如果短期内不能治愈，往往会导致大量的营养物质丢失、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至引起呼吸循环衰竭，危及患者的生命。本院自2012年1月至2013年12月，应用胸腔镜对16例食管癌术后乳糜胸患者进行胸导管结扎术，取得很好的治疗效果。现总结报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2013年12月在我院行食管癌根治术后发生大量乳糜胸并发症患者共16例，其中男11例，女5例；年龄51～68岁，平均年龄58岁。食管上段癌5例、食管中段癌10例、食管下段癌1例。病变长度3～8cm。术后TNM分期：T2N0M01例、T2N1M02例、T3N0M04例、T3N1M05例、T4N1M04例。手术方式：右胸三切口食管癌根治术2例，左胸食管癌根治术弓上吻合5例，左胸食管癌根治术颈部吻合6例，胸腔镜食管癌根治术3例。16例患者均在术后3～5天，胸腔引流量1 000～1 500ml/d，经保守治疗3～7天，引流量仍超过1 000 ml/d。

1.2 治疗方法 所有患者一经确诊均停止肠内营养，改用静脉营养，保证胸腔充分引流，必要时行双侧胸腔引流，维持水、电解质平衡，输血浆、白蛋白等营养支持。

手术方法：全麻下行经右胸胸腔镜下胸导管结扎术。手术前1 h从鼻肠管鼻饲全脂牛奶500 ml。手术时，患者取左侧卧位。腋中线第8肋间隙做一1～1.5 cm切口(或原引流管口)作为观察孔，于肩胛下角线第7肋间隙做一1～1.5cm切口作为辅助操作孔，于腋前线第5肋间隙做一2 cm切口作为主操作孔。胸腔镜食管癌根治术患者采用原来的各个切口。置入30°胸腔镜，行左侧单肺通气，分离胸腔粘连，吸取胸腔积液，游离右侧下肺韧带，在奇静脉和主动脉之间寻找胸导管及破口。如果能找到胸导管破口，则在破裂的胸导管两端用ham-lock夹闭。如果未能找到明确的胸导管破口，则于第8、9胸椎体水平紧贴脊柱游离纵隔胸膜到主动脉右侧，用ham-lock将胸导管连同奇静脉及其周围组织一起夹闭。最后再仔细观察胸腔内有无明显渗液，如无明显渗液则放置胸管后关胸。

术后观察胸腔引流量，连续2天引流不超过100 ml，胸片显示胸腔无明显积液可拔除胸管。

1.3 结果 16例患者均在胸腔镜下完成手术。手术时间40～90 min，平均65 min。术后引流时间4～9天，平均引流时间5.5天。术后无严重并发症，随访6个月无复发。

2 讨论

乳糜胸是指胸膜腔内有过量的淋巴液积聚，通常是胸导管或其主要分支的漏出。最易损伤胸导管的部位是主动脉弓后的胸段食管床和食管上三角处，弓下吻合很少发生乳糜胸，弓上吻合发生率较高，而颈部乳糜胸发生率最高，这与病变的长度、位置和浸润深度密切相关[2]。本组患者有10例为食管中段癌患者，仅1例为食管下段癌患者，而且T3、T4期患者共13例，T1、T2期患者仅3例。

一旦确诊乳糜胸，首先采取保守治疗，绝大多数可以治愈。也有主张积极手术[3]。手术干预主要是结扎胸导管或其破口，辅助胸膜粘连术[4-5]。对于手术指征各家观点略有不同：郑如恒等[6]认为：经保守治疗后3～5 d，乳糜液量>1 000 ml/d，无减少趋势者应及时手术，乳糜液量500～1 000 ml/d者可延长保守治疗时间至1周，而乳糜液量<500 ml/d者一般可通过保守治疗而治愈。也有学者[7]认为乳糜液量超过1 000ml/d应果断手术，500～1 000ml/d可保守治疗2周，若无效果则需手术。我们认为，随着胸腔镜技术的进步，手术可以作为更积极的治疗措施。以往的手术主要是经同侧或者右胸入路开胸手术，虽然效果确切，但创伤较大、对生理功能影响大、患者难以耐受等因素而不愿意再次手术[8]。胸腔镜技术具有创伤小、操作简单、对生理功能影响小、术后恢复快等优点，很容易被患者及手术医师所接受。

一旦确定手术，手术技巧也非常重要。我们的经验主要有：(1)术前一定要营养支持治疗，维持好水、电解质的平衡，为再次手术做好准备。(2)术前1 h经鼻肠管鼻饲高脂流质，以便术中更好的寻找胸导管破口。(3)术中吸出胸腔积液及胶冻状物质，大量温盐水冲洗食管床，以便观察乳白色的液体流出部位，即破口位置。(4)对于不易发现破口位置的患者，要重点观察奇静脉弓平面位置和与肿瘤相对应的部位寻找破口，这些部位是胸导管最容易损伤的部位。(5)对于不能发现破口位置的患者，则需要低位大块结扎，一般于第8、9胸椎体水平紧贴脊柱游离纵隔胸膜到主动脉右侧，用ham-lock将胸导管连同奇静脉及其周围组织一起夹闭。

综上所述，胸腔镜治疗食管癌术后乳糜胸是一种安全、有效的治疗方法。食管癌根治术后并发乳糜胸应尽早行胸腔镜手术干预，将有助于患者的早日康复，缩短住院时间。

参考文献：

[1] 邵令方，王其彰.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002:681-686.

[2] 张启新，赵军.食管癌术后并发乳糜胸12例临床治疗分析[J].浙江临床医学，2012,14(3)：333-334.

[3] Cefolio RJ,Alien MS,Deschamps C,et al.Postoperative ehylothotax[J].Thorac Cardiovase Surg,2007,112(5):1361-1365.

[4] Khelif K, Maassarani F,Dassonville M,et al.Thoracoscopic thoracic duct sealing with LigaSure in two children with refractory postoperative chylothorax[J].J Laparoendosc Adv Surg Teach A,2007,17(1):137-139.

[5] Nair SK,Petko M,Hayward MP.Aetiology and management of chylothorax in adults[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 32(2):362-369.

[6] 郑如恒.胸外科手术步骤点评[M].北京:科学技术文献出版社，2010：66-67.

[7] 孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：527-539.

[8] 翁毅敏，谷力加，廖洪映，等.胸腔镜治疗手术后乳糜胸3例[J].实用医学杂志，2006,22(22)：2659-2660.