低PPSSAA型前列腺癌2例报告并文献复习

庄 建宋 飞

1. 山东中医药大学2012级硕士研究生（济南250355）; 2. 山东中医药大学第二附属医院泌尿外科

·临床经验·

低PPSSAA型前列腺癌2例报告并文献复习

庄 建1△宋 飞2△*

1. 山东中医药大学2012级硕士研究生（济南250355）; 2. 山东中医药大学第二附属医院泌尿外科

前列腺特异性抗原（PSA）是目前临床最重要、应用最广泛的前列腺癌筛查手段之一，当PSA大于4μg/L时，建议患者作进一步的检查。但是鉴于PSA临界值自身的局限性和诊疗手段的提高，在PSA低于4μg/L的人群中也会发现一部分前列腺癌患者。现报告我院泌尿外科2006年至2009年收治的2例低PSA型前列腺癌，并复习相关文献予以讨论。

资料与方法

例1 男性，65岁，因尿急、尿频2个月，终末肉眼血尿1周，于2006年12月6日入院。入院前曾服用5α还原酶抑制剂非那甾胺6个月。入院后完善相关检查，血清总PSA为1.0μg/L。B超检查示前列腺体积约4.1cm×3.6cm×3.3cm，边缘模糊，内回声不均匀，前列腺部分已入膀胱腔内。直肠指检示前列腺Ⅰ度大，中央沟浅平，质韧偏硬，表面光滑，触痛（+）。膀胱镜检查示后尿道膀胱颈口出血，隐约见11点颈口处乳头状突起。尿脱落细胞学检查异常，第一次发现间变细胞，第二次发现少量可疑癌细胞。膀胱CT示膀胱壁增厚、毛糙，膀胱内及左侧壁见不规则软组织密度影。行经尿道膀胱电切镜检查+膀胱占位切除术，膀胱颈口四周均发现类菜花样新生物，切取颈口可疑组织送快速病理，结果考虑为恶性肿瘤，来源倾向于前列腺，遂行前列腺癌电切术，术后病理结果示低分化前列腺癌，Gleason评分为8分。行前列腺MR、全身骨扫描检查，未见转移。临床分期为T4aN0M0期。

例2 男性，60岁，因排尿不畅、尿流变细3个月，于2009年6月25日入院。血清总PSA 2.6μg/L。B超检查示前列腺体积约4.3cm×3.8cm×3.2cm，两侧叶略向膀胱突出，膀胱颈口明显缩窄硬化。直肠指检示前列腺Ⅰ度大，未触及结节及其他异常。考虑膀胱颈口硬化，行膀胱颈口内切开术，为保证手术效果，将前列腺突入膀胱部分切除并病理检查，结果为前列腺癌，Gleason评分为7分。行前列腺MR、全身骨扫描检查，未见转移。临床分期为T1N0M0期。

2例患者均氟他胺250mg口服，每日3次，后行双侧睾丸切除术，术后继续加服氟他胺。

结 果

例1 患者术后排尿通畅。病人出院后情况良好，间歇使用氟他胺6个月，期间每月定期复查肝功，出现肝功能损害，使用古拉定保肝后恢复正常，无其他副作用出现。随访3年，期间复查，PSA在0.001～0.01μg/L，随访截止时PSA为0.002μg/L。未行全身骨扫描等检查进一步评估。目前病人仍存活。

例2 患者术后排尿通畅，症状改善。出院后继续使用氟他胺4个月，每月复查肝功，无明显副作用出现。随访3年6个月，期间每3个月定期复查PSA，总PSA在0.001～0.02μg/L。随访截止时PSA为0.001μg/L。

讨 论

临床上在前列腺癌的诊疗中通常把PSA正常值上限确定为4μg/L，并且PSA水平越高，临床分期越晚，肿瘤分化越差。但是Thompson等研究发现，在2950名PSA从未超过4.0μg/L、并直肠指检正常的男性中，前列腺癌的检出率为15.2%，其中在癌症患者中有14.9%的肿瘤Gleason评分为7或更高，在通常认为正常的PSA水平内，前列腺癌（包括高级别的前列腺癌）并不是罕见的[1]。

虽然目前低PSA型前列腺癌的发病机制还不明确，可以推测的原因有以下几种：（1）PSA的临界值是在样本实验及经验的基础上确定的，本身存在误差，大量的临床病例证明大约1/4 前列腺癌的PSA＜4μg/L。（2）前列腺癌中除腺癌外，还存在小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌、未分化癌等多种类型，这些类型的肿瘤细胞分泌PSA的能力较差，甚至不分泌PSA[2]，而当肿瘤细胞分化差时，其分泌PSA的能力也会显著降低，所以依靠PSA筛查这些类型的前列腺癌是非常困难的。（3）由于PSA基因表达和蛋白生成会受到类固醇激素及其受体的调节，在长期使用抗雄激素的情况下可间接性下调PSA的基因表达和蛋白生成[3]，从而导致PSA水平的降低。Kaplan等[4]的研究表明，全部病人在服用非那雄胺或度他雄胺一年后PSA平均下降2.4μg/L。（4）与家族史有关，Canby-Hagino等[5]对87名有前列腺癌家族史、DRE正常、PSA＜4.0μg/L的患者进行穿刺活检，有22名（25.3%）患者确诊为前列腺癌，发病率明显高于其他仅限于对PSA＜4.0μg/L的临床研究[1]，可以说明低PSA型前列腺癌可能与家族史有关系。其他可能还与肿瘤体积小、分期早有关。例1患者考虑是由于使用5α还原酶抑制剂抑制PSA的形成，加之为低分化前列腺癌，本身分泌PSA能力不足造成的低PSA，但是由于目前缺乏深入的研究，具体机制仍不明确。

低PSA型前列腺癌多以血尿、尿路刺激症状、尿路梗阻症状为主诉，对于有骨转移的病人伴或不伴骨盆、腰骶部等处疼痛。直肠指检（DRE）作为前列腺癌筛查的基本手段，在低PSA型前列腺癌的诊断中仍具有重要作用，Meeks等[6]对77名行前列腺癌根治术、PSA＜2.5μg/L的患者研究发现，有66%的患者术前有可疑的DRE。李鸣等[7]对72名PSA＜4ng/ml、DRE 发现结节的患者进行了经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，结果穿刺阳性率为18.1%。由此可见DRE能够减少低PSA型前列腺癌的漏诊。根据目前国内报道的低PSA型前列腺癌，主要的筛查手段依靠DRE[8]，主要表现为前列腺增大，质偏硬，表面欠光滑，有结节感等。对于DRE正常的低PSA型前列腺癌，游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）比值（f/t PSA）具有重要的作用，Pepe等[9]对82名tPSA≤2.5μg/L、f/t PSA≤15%及321名tPSA在2.6～4μg/L、f/t PSA≤20%并DRE正常的患者进行穿刺活检，结果分别有25.6%和27.4%的人证实为前列腺癌。国内张豪杰等[10]报道的8例低PSA型前列腺癌中有7例f/t PSA≤20%。但是由于其临床表现多种多样，还需要依靠B超、CT、MRI等影像学检查，提示前列腺有不规则低回声影、发现可疑肿大淋巴结等。而本组2例患者是在其他手术时病理检查诊断为前列腺癌，与文献报道有相似之处[11]。因为PSA是临床筛查前列腺癌的常用指标，当PSA在正常范围时，此时前列腺癌临床表现复杂多样，没有一定的特异性，但当出现血尿、尿路刺激症状、尿路梗阻症状，直肠指检前列腺异常，f/t PSA比值较低，影像学检查发现可疑情况中的一个或者多个时应该在排除穿刺禁忌后积极进行前列腺穿刺活检。低PSA型前列腺癌患者的病理可分为高分化、中分化、未分化及特殊类型。

低PSA型前列腺癌的治疗方式与其他前列腺癌的治疗方式并无明显差别，主要有前列腺癌根治术（RP）、手术去势+内分泌治疗、放疗及化疗、姑息性经尿道前列腺癌电切术等。Qi等[12]对3621名曾行RP的前列腺癌患者进行研究，按PSA水平分为三组：＜2.5μg/L、2.5～4μg/L和4.1～10μg/L，结果显示10年生化无进展生存（BDFS）分别为76.4%、70.1%、59.0%，长期观察来看，低PSA型前列腺癌的生存期是理想的，并且优于PSA＞4.0μg/L的前列腺癌患者。高分化并处于潜伏期或肿瘤体积小（＜0.5ml）的前列腺癌，预后常良好。本组2例患者均行手术去势+内分泌治疗，术后患者情况良好，生存期均大于3年，对于内分泌治疗有效的患者，预后一般良好。虽然大部分低PSA型前列腺癌预后良好，但是对于处于进展期并发生骨转移的低PSA型前列腺癌患者还应早期配合化疗和放疗，但仍然会出现病情持续恶化、近期死亡，尤其是对于身体虚弱、不能耐受化疗的患者，死亡率非常高，有文献指出对于此类病人可行全雄激素阻断疗法联合以多西紫杉醇为主的化疗及放疗，可以有效延长病人生存期[13]。鳞癌等特殊类型的低PSA型前列腺癌，由于临床发现较晚，恶性程度高，预后很差。对于因前列腺体积增大导致有明显尿路梗阻症状的患者，可行姑息性经尿道前列腺癌电切术。目前国内发现的低PSA型前列腺癌病例较少，治疗方面还需要参照以往非低PSA型前列腺癌的治疗方式，预后总体良好。

前列腺特异抗原; 前列腺肿瘤

1 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specifi c antigen level ＜ or =4.0 ng per milliliter.. N Engl J Med 2004; 350(22)∶ 2239-2246

2 Nishio R, Furuya Y, Nagakawa O, et al. Metastatic prostate cancer with normal level of serum prostatespecifi c antigen. Int Urol Nephrol 2003; 35(2)∶ 189-192

3 梅骅. 前列腺癌的临床诊断. 中华泌尿外科杂志 1997; 18(2)∶ 119-122

4 Kaplan SA, Lee RK, Chung DE, et al. Prostate biopsy in response to a change in nadir prostate specific antigen of 0.4 ng/ml after treatment with 5α-reductase inhibitors markedly enhances the detection rate of prostate cancer. J Urol 2012; 188(3)∶ 757-761

5 Canby-Hagino E, Hernandez J, Brand TC, et al. Prostatecancer risk with positive family history, normal prostate examination findings, and PSA less than 4.0 ng/mL. Urology 2007; 70(4)∶ 748-752

6 Meeks JJ, Loeb S, Helfand BT, et al. Characteristics of prostate cancers detected at prostate specific antigen levels less than 2.5 ng/ml. J Urol 2009; 181(6)∶2515-2518, discussion 2518-2519

7 李鸣, 周利群. 不同水平前列腺特异抗原的前列腺癌诊断率. 中华医学杂志 2008; 88(1)∶ 16-18

8 华立新, 眭元庚, 吴宏飞, 等.前列腺特异性抗原小于4ng/ml前列腺癌的临床特点. 南京医科大学学报 2001; 21(4)∶ 331-332

9 Pepe P, Panella P, Savoca F, et al. Prevalence and clinical signifi cance of prostate cancer among 12,682 men with normal digital rectal examination, low PSA levels (≤4 ng/mL) and percent free PSA cutoff values of 15 and 20%. Urol Int 2007; 78(4)∶ 308-312

10 张豪杰, 盛璐, 陈燕忠, 等.低血清前列腺特异抗原型高危前列腺癌的临床特征. 中国临床医学 2012; 19(2)∶153-155

11 李国灏, 李文洲, 陈琳, 等. 正常血清PSA进展期前列腺癌1例报告并文献复习. 临床泌尿外科杂志 2012; 27(5)∶ 382-383

12 Qi P, Tsivian M, Abern MR, et al. Long-term oncological outcomes of men undergoing radical prostatectomy with preoperative prostate-specifi c antigen ＜2.5 ng/ml and 2.5-4 ng/ml. Urol Oncol 2013; 31(8)∶ 1527-1532

13 张永振, 张磊, 王慕文, 等. 血清PSA正常的进展型前列腺癌的诊治(附3例报告). 泌尿外科杂志(电子版) 2011; 3(1)∶ 28-30, 34

（2013-08-15收稿）

R 737.25

△共同为第一作者

*通讯作者, E-mail∶ sfl hm6688@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.014