重症肌无力相关致病抗体及药物治疗研究新进展

张付良综述，杨 弋审校

通常认为重症肌无力(MG)是一种由自身抗体介导的自身免疫性疾病，发病机制可能与整个神经肌肉接头(Neuro-Muscular Junction，NMJ)处信息传递障碍有关，不仅局限于乙酰胆碱受体(AChR)数量的减少及功能障碍，亦可发生于突触前膜、突触后膜、胞质内信号转导以及肌肉收缩等多个环节。本文主要概述当前关于MG 相关致病抗体及药物治疗方面的最新进展。

1 相关致病抗体

目前，MG 相关致病抗体除了抗乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)，还有抗肌肉酪氨酸激酶抗体(MuSK-Ab)、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4 抗体(LRP4-Ab)、抗横纹肌抗体、抗电压门控性钾通道(Kv1.4)抗体、抗突触前膜(PsM)抗体等。由于MG 患者血清中所含抗体的不同，其临床特点亦不相同，在致病机制中的作用也存在差异，因而治疗MG 前分析抗体类型可以提供更为合理的治疗方案，亦可通过监测体内抗体水平的变化来评价治疗效果，进而及时调整治疗方案。

1.1 抗乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)关于该抗体的相关研究已被大家所熟知，本文不再赘述，但需要补充一点的是，来自加拿大和日本的流行病学研究［1，2］显示在过去的几十年里MG 在老年人中的发病率越来越高。来自不列颠哥伦比亚的调查显示［1］，抗AChR 抗体阳性且初次发病的年龄大于65 岁的老年人的病例数从1984～1988 年的21.4/年/百万增加到2004～2008 年的52.9/年/百万。这个现象告诉我们临床医生在诊断老年人神经系统疾病时也不要忽视MG 的可能。

1.2 抗肌肉酪氨酸激酶抗体(MuSK-Ab)和抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4 抗体(LRP4-Ab)在大约50%的眼肌型重症肌无力(oMG)和10%～15%的全身型MG 患者可以检测到AChR-Ab。其中的一些“血清反应阴性”的低亲和力AChR-Ab 不能用常规方法检测到，英国的研究机构开发的一种新方法可以在之前被检测为阴性的三分之二的血清样本中检测到了AChR-Ab［3］。然而，有一些MG 患者血清反应阴性并不是因为检测灵敏度不够，而是这部分人群存在针对于突触后膜的非乙酰胆碱受体抗体。在大约40%的血清反应阴性的全身型MG 患者，可以检测到抗MuSK 抗体，而在另一部分患者可检测LRP4 抗体。MuSK 和LRP4 并不直接参与神经-肌肉传递，但与NMJ 终板的成熟密切相关。从运动神经元释放的聚蛋白结合到LRP4，激活MuSK 来指导NMJ 的形成。LRP4 是一个低密度脂蛋白受体(LDLR)家族成员，是对MuSK 激活、AChR 聚集和NMJ 形成非常关键的蛋白的受体。有研究者指出［4］，LRP4-Ab 可能是AChR-Ab 和MuSKAb 血清反应双阴性患者中的一种自身抗体，MuSK 也参与此细胞信号转导的过程。免疫学的有关研究结果表明［5］，MuSK-MG 在病因和病理学上与AChR-MG 不同，主要表现在突触后膜IgG 的类型和功能不同。AChR-MG 的IgG 主要是IgGl 和IgG3，它们主要起促炎作用，可以使补体激活并使淋巴细胞聚集，继而降低AChR 的水平;而MuSK 抗体主要是IgG4，发挥抗炎作用。在抗MuSK 抗体阳性的MG，胸腺通常是正常的或只有轻微的异常，在胸腺中也只有很少或没有补体的激活［6］。目前对抗LRP4 抗体类型的重症肌无力依然知之甚少。2012 年两个独立的研究小组［7，8］分别在9%和46%的血清双阴性的MG 患者中检测出一种针对聚蛋白受体——低密度脂蛋白受体相关蛋白4 的抗体。该抗体抑制LRP4 与聚蛋白的相互作用，并且改变肌细胞中乙酰胆碱受体的聚集，提示潜在的致病作用。

1.3 抗横纹肌抗体［抗肌联蛋白(Titin)抗体和抗兰尼定(Ryanodine，RyR)抗体)］Titin 是一种分子量为3000 KD的存在于骨骼肌和心肌中的大分子结构蛋白。该肌联蛋白的90%是由2 个不同的含有100 个残基的重复序列组成［9］。1990 年Aarli 等［10］第一次发现在一些合并胸腺瘤的MG 患者中存在抗Titin 抗体。Greve 等［11］通过对匈牙利和德国MG 患者的相关病例对照研究发现，PTPN22 1858C/T 基因的多态性与抗Titin 抗体阳性的不伴有胸腺瘤的MG 密切相关。Yamamoto 等［12］对398 例MG 患者的检测发现，在胸腺瘤相关MG(MGT)患者中抗Titin 抗体的检出率高达80%，对于胸腺增生或萎缩的MG 患者仅为10%，在41%胸腺正常的患者中也检测到抗Titin 抗体，且这些人的发病年龄均在60 岁以上。在年龄小于40 岁的成年人，抗Titin 抗体或抗MGT30抗体的出现均可以可靠说明胸腺瘤的存在［13］。

Ryanodine 是存在于肌浆网终池附近的一种含有5035个氨基酸、分子量为565 kD 的钙通道蛋白，分为骨骼肌型(RyR1)和心肌型(RyR2)。抗RyR 抗体首先由Mygland等［14］在1992 年使用Western 印迹从兔子骨骼肌肌质网中分离出来，并且RyR 抗体可以与心肌发生免疫交叉反应，这也解释了为什么一些MG 患者会出现心肌受累的情况。他还发现在RyR 抗体通常存在于MGT 和迟发型MG 患者中，而早发型MG 患者中未检测到该抗体［15］。

Romi 等的相关研究发现［16，17］，抗Titin 抗体和抗RyR 抗体在MGT 和迟发型MG 患者中检出率较高，并且在累及延髓肌、呼吸肌和颈部肌肉的MG 患者中抗RyR 抗体的检出率最高。该研究小组对146 例MG 患者的检测发现抗Titin 抗体在MGT 患者中的阳性率为95%，但对其特异性仅有39%;抗RyR 抗体在MGT 患者中的阳性率为70%，但其特异性亦为70%。二者联合检测对MGT 患者的敏感性和特异性则达到95%和70%。

1.4 抗电压门控性钾通道(Kv1.4)抗体 电压门控钾通道(VGKC)由四个跨膜α-亚单位组成。Kv1.4 是分子量为73 kD 的一个α-亚单位，主要分布在脑、周围神经及骨骼肌和心肌。抗Kv1.4 抗体是2005 年由Suzuki 等［18］应用免疫沉降法由S35 标记在横纹肌肉瘤细胞中发现的。在对超过900 例日本重症肌无力患者的研究中［19］，发现3 例心肌炎和6 例肌炎，7 例患者有抗Titin 抗体、抗RyR 抗体、抗Kv1.4 抗体中的一种，但都不是肌炎特异的自身抗体。抗Kv1.4 抗体阳性的患者通常会累及延髓肌，容易发生肌无力危象。一些抗Kv1.4 抗体阳性MG 患者有发生致命性心律失常的风险，包括室性心动过速、病态窦房结综合征(SSS)及完全性房室传导阻滞［20］。

1.5 抗突触前膜(PsM)抗体 吕传真等［21］于1991 年在MG 患者的血清中检测到与突触前膜处的银环蛇毒素结合蛋白(-BTs)结合的抗体，该抗体通过抑制慢K+通道而延长动作电位时程，从而影响ACh 囊泡的迁移、释放及肌纤维的兴奋收缩，间接破坏AChR。用单纯抗突触前膜抗体(PsMAb)阳性患者的血清 能复制出实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG)，提示PsM-Ab 可能参与MG 的发病。

2 药物治疗新进展

目前关于重症肌无力的药物治疗除了乙酰胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司等，本文主要介绍除此之外的一些新兴的治疗药物进展。

2.1 利妥昔单抗(Rituximab)单克隆抗体在未来几年重症肌无力的MG 治疗上将很有前景，其中最有前景的是利妥昔单抗。它是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，由仓鼠卵巢上皮细胞悬液培养而来。利妥昔单抗可以特异性地与前B细胞和成熟B 细胞上的跨膜抗原CD20 结合，该抗原在造血干细胞、后B 细胞、正常血浆细胞及其他正常组织中不存在。毒性研究表明该药除了对淋巴B 细胞的消耗之外没有其他影响。外周血B 细胞计数在利妥昔单抗首次治疗结束会低于正常，在治疗的6 m 开始增加，治疗后的9～12 m 可恢复到正常［22］，目前关于利妥昔单抗治疗MG 的个案报道、小样本回顾性研究表明［23，24］，即便是对难治性MG 患者，尤其是MuSK-MG 患者利妥昔单抗亦可发挥持久显著的疗效。2012年Maddison 等［25］对利妥昔单抗治疗MuSK-MG 和AChR-MG疗效对比的研究中发现，该药对于MuSK-MG 患者更加持久有效，并且将其推荐为对激素治疗不敏感的MuSK-MG 患者的早期首选药物。

2.2 贝利单抗(Belimumab)B 细胞活化因子(BAFF)是一种强效的B 细胞的存活因子，在B 细胞稳态和B 细胞功能中起着至关重要的作用［26］。正常和自身反应性B 细胞会竞争可用的BAFF，自身反应性B 细胞的竞争力较差，他们的生存更依赖于BAFF。因而B 细胞活化因子拮抗剂，如贝利单抗可为MG 患者提供新的治疗方案［27］。

2.3 依库利单抗(Eculizumab)在MG 患者中补体的活化可能是NMJ 处AChR 缺失和NMJ 传递失败的首要原因。人源化单克隆抗体通过选择性阻止C5 酶裂解来阻止补体复合物的形成。它是第一个批准用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症的药物。2013 年［28］一个关于依库利单抗治疗难治性全身型MG 的小型随机双盲安慰剂对照的多中心II期临床试验结果显示该药安全有效，且耐受性良好。

2.4 硼替佐米(Bortezomib)硼替佐米是一种蛋白酶抑制剂，已经批准用于治疗多发性骨髓瘤。最近的动物模型和针对器官移植受者的临床前期研究表明［29］，硼替佐米可以在几个小时内杀死非肿瘤性浆细胞。这表明，蛋白酶抑制剂也可用于MG 患者来迅速减少自身抗体的产生。

2.5 抗细胞因子制剂——依那西普(Etanercept)、托珠单抗(Tocilizumab)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage-colony-stimulating factor，GM-CSF)有研究指出［30，31］，细胞因子TNFα、IL6 和IL17 在MG 的发病中起重要作用。

依那西普可以阻断TNFα 的活性。它已经被欧洲批准用于治疗类风湿性关节炎、斑块型银屑病和强直性脊柱炎。在1 个关于依那西普治疗激素依赖性MG 疗效的前瞻性实验研究［32］中，11 个患者入组，其中8 例完成了6 m 的实验，2例因为病情加重退出，1 例因为红斑皮疹退出。8 例中的6例症状得到改善。

托珠单抗为IL6 受体拮抗剂，已批准用于治疗系统性红斑狼疮［33］。IL6 在MG 发病机制中可以诱导调节性T 细胞(Tregs)向Th1 转化，因而在治疗MG 中也有应用前景。翅膀状螺旋转录因子(Forkhead box P3，Foxp3)是Tregs 发挥功能所必需的。Tregs 主要维持免疫稳态和自身免疫耐受，并且在预防自身免疫性疾病中起到重要作用。

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)可以增强Tregs 的抑制作用，并且上调Foxp3 的表达。有报道1 例77岁的患者应用GM-CSF 后症状全面改善并脱掉呼吸机［34］。

3 展 望

致病抗体的研究为MG 的发病机制提供了新思路，上述致病抗体有些已经应用于临床MG 患者的检测，有些仍然在研究中。根据MG 患者不同的临床表现、发病机制及致病抗体分类的不同等，可以对MG 患者的分类和管理提供非常有用的信息，继而为MG 患者的临床个体化治疗提供指导，经过治疗后监测相关抗体的水平也可以更好地评价治疗效果。新型药物在重症肌无力治疗中虽然展露出一些可喜的前景，但其有效性和安全性仍有待进一步的随机对照试验的验证，但我们相信通过对MG 发病机制、致病抗体的不断研究，未来一定会出现针对MG 治疗特异性较强且安全性较高的药物。

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