沫舒坦辅助治疗重型颅脑损伤伴肺炎疗效观察

1温州医科大学附属六院神经外科 丽水 323000 2浙江省丽水市畲族医药研究所

1温州医科大学附属六院神经外科 丽水 323000 2浙江省丽水市畲族医药研究所

重型颅脑损伤；肺炎；沐舒坦

重型颅脑损伤为致死率、致残率高并发症多的神经外科疾病，肺部感染是最常见的并发症之一，处于昏迷状态的患者一旦发生肺部感染，就会加重病情，易导致患者预后不良，致残率及死亡率增加[1]。沫舒坦（ambroxol hydrochloride，Amb）针剂系具有多种生物学效应的黏液溶解剂，最早用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征[2]，其独特的肺保护作用越来越受到重视。本文旨在探讨应用沫舒坦治疗重型颅脑损伤合并肺炎的疗效及其在临床应用的意义。

1 临床资料

1.1一般资料 2011年1月—2012年12月本院神经外科重症监护病区（NICU）住院的重型颅脑损伤伴肺炎患者76例，均以GCS评分3～8分，头颅CT及专科检查明确诊断，排除严重心肝肾功能障碍患者。其中男49例，女27例，年龄17～76岁，平均41.4岁；平均受伤时间6.2h；在治疗过程中出现颅内感染患者予以排除。手术指征明确的行开颅血肿清除+去骨瓣减压术63例，昏迷程度深及呼吸困难的行气管切开术35例。76例按入院先后顺序号分为沫舒坦治疗组（观察组）38例，男26例，女12例，平均年龄41.5岁，平均受伤时间6.1h；对照组38例，男23例，女15例，平均年龄41.3岁，平均受伤时间6.3h；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2肺部感染诊断标准[3]①症状体征：出现呼吸困难或呼吸节律、深度改变；气道分泌物量增多及性质改变，体温上升或高于38.5℃。②检查：肺部听诊呼吸音增粗或有啰音；临床监护经皮血氧饱和度与血气分析动脉氧分压低于正常值；血常规白细胞＞1.0× 109/L或分类异常，C-反应蛋白（CRP）逐步上升；痰涂片及培养检出致病菌；CT提示肺部炎性病变。

2 治疗方法

对照组：基础治疗和α-糜蛋白酶4000U超声雾化吸入，20min，1天2次；观察组：基础治疗同时应用沫舒坦15mg加入生理盐水20mL中，超声雾化吸入，20min，1天2次，沫舒坦30mg加入生理盐水100mL，静脉滴注，每8h1次，连续应用14天。两组抗感染药物均以院内感染为选择原则，根据经验性用药或专科医师意见，从基础选择抗生素（升阶梯疗法），同时监测血常规、CRP、胸部CT、痰涂片及培养。根据痰培养药敏结果及临床疗效更换抗生素种类。

观察指标：痰液量与性质、体温曲线、肺部听诊、氧饱和度、血常规、CRP及CT检查，同时记录药物不良反应。根据上述指标，由两位医师在治疗的第3、7、14天分别进行疗效综合评估。

统计学方法：应用SPSS11.5软件，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。

3 治疗结果

3.1肺炎控制标准[3]①症状体征：痰液量及性质好转，体温曲线呈下降趋势或接近正常；②检查：肺部呼吸音清晰或啰音减少；血氧饱和度与血气分析氧分压正常；血常规白细胞总数和分类正常，痰培养及涂片未检出致病菌或明显减少；CT提示肺部炎症吸收或大部分吸收。

3.2临床疗效 治疗第3天：观察组38例中肺炎控制4例，未控制34例，肺炎控制率10.5%，平均控制时间（2.9±0.2）天；对照组38例中肺炎控制3例，未控制35例，肺炎控制率7.9%，平均控制时间（2.9± 0.1）天；两组肺炎控制率、控制时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗第7天观察组38例中肺炎控制19例，未控制19例，肺炎控制率50.0%，平均控制时间（5.9± 1.1）天；对照组38例中肺炎控制9例，未控制29例，肺炎控制率23.7%，平均控制时间（6.3±1.3）天；两组肺炎控制率、控制时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗第14天观察组38例中肺炎控制36例，未控制2例，其中死亡2例，肺炎控制率94.7%，平均控制时间（8.0±3.7）天；对照组38例中肺炎控制30例，未控制8例，其中死亡5例，肺炎控制率78.9%，平均控制时间（11.3±4.9）天；两组肺炎控制率、控制时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3不良反应 38例均未发现由沫舒坦引起的不良反应。

4 讨论

重型颅脑损伤患者急性期死亡率与原发性损伤的严重程度有关，继发性脑损伤及并发症是后期死亡的主要因素[4]。重型颅脑创伤后常伴有肺部感染，是导致呼吸功能不全、呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要危险因素[5]。重型颅脑损伤患者肺部感染发病率为78.9%，且与颅脑损伤的严重程度呈直接关系[4]。

重型颅脑损伤合并肺炎的因素及机制主要为以下几点：①颅脑损伤或术后生命中枢处于抑制状态、脱水剂的应用、液体量的限制、呕吐、高热等易导致机体缺水，痰液黏稠而滞留于支气管及肺泡内，使呼吸道解剖结构发生改变且引起气道梗阻与通气功能下降，呼吸机的使用与气管切开增加了呼吸机相关性肺炎的几率。②体内微循环紊乱及合并肺损伤，抑制机体免疫能力[6]。也会因各种侵入性操作导致肺屏障功能减弱，感染的几率增加。③误吸返流的胃液及在炎症介质介导下，激活了氧自由基的产生和释放引起肺损伤。④颅内压增高引起的血流动力学改变及血管内渗透压升高，肺组织通透性增加[6]。⑤抗生素的长期应用，导致菌群失调、细菌耐药性增强及并发二重感染。

颅脑损伤后机体代谢率及耗氧量增加，肺部感染使肺组织气体交换功能受到影响，血的携氧功能下降，进一步加重脑组织缺氧。高热引起血脑屏障通透性增加，脑组织酸性物质积聚、刺激性氨基酸的分泌和释放、氧自由基、炎症介质等加速了神经细胞的自噬与凋亡。重型颅脑损伤易合并肺炎，肺炎又加重脑水肿，引发中枢神经功能衰竭，继而又继发其他脏器功能衰竭，中枢神经功能衰竭及其他脏器功能衰竭又使肺部感染难以控制，若感染得不到有效治疗，则会出现恶性循环，最终导致患者多脏器功能衰竭而死亡。基于以上原因，肺部感染的控制有利于改善神经功能，促进恢复。

沐舒坦对于重型颅脑损伤合并肺部感染患者治疗保护作用可能为以下几方面：①协调呼吸道黏膜腺体分泌，使痰液的流变学发生改变，有利于纤毛功能的摆动，维护支气管的自净，促进排痰[7]，可抑制呼吸道平滑肌的收缩，减少咳嗽，从而使呼吸道通畅。②改变气道分泌物的物理性状和促进腺体的分泌活动，增加肺泡II型上皮细胞合成及分泌内源性肺表面活性物质（PS），提高肺泡内膜的表面张力，防止肺泡萎陷和肺不张[2]；③减少细胞释放过氧化物和H2O2，清除氧自由基，防止肺组织氧化性损伤，保护上皮细胞的完整性[8]。④抑制炎症介质的合成与分泌，减少创伤后反应性炎症介质释放，降低相关因素对肺组织的损伤；⑤协同抗生素的作用，增加抗生素生物利用度，提高抗生素的肺组织/血浆浓度比值上升，在体内达到一定的浓度时，增加气道中抗菌药物的活性，可增强其杀菌的能力，从而提高抗生素疗效[9]。沫舒坦在常规剂量临床使用中，未发现与药物相关的不良反应。

本研究结果显示，肺部感染均发生于伤后2～9天，以3～6天为最多见，与相关研究一致[5]。沐舒坦在重型颅脑损伤合并肺部感染患者的治疗中，总有效率观察组明显优于对照组（P＜0.05）。说明沫舒坦在促进排痰及改善通气功能方面有显著作用。两组共死亡7例，呼吸和中枢神经功能衰竭或合并其他脏器功能衰竭是致死的主要因素。因此，应用沐舒坦治疗重型颅脑损伤合并肺部感染是安全有效的，值得临床上推广应用。

［1］江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999：365-415.

［2］秦素芳，蔡家平，严璐.肺表面活性物质联合鼻塞持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察［J］.儿科药学杂志，2012，18（1）：14-16.

［3］Nadal P，Nicolas JM，Font C，et al.Pneumonia in ventilated head Trauma patients:the role of thiopental therapy［J］.Eur J Emerg Med，1995，2（1）：14-16.

［4］王浩，吕建华，田力学.257例颅脑损伤患者合并肺部感染的特点及治疗［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（06）：1118-1120.

［5］Teramoto S，Suzuki M，Matsuse T，et al.Effects of angiotensinconverting enzyme inhibitors on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells harvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary disesse［J］.Jpn J Ph-arm acol，2000，83（1）：56-62.

［6］易有峰，王晓娟，陈有元.大剂量沐舒坦治疗重型颅脑损伤后肺部感染疗效分析［J］.中华肺部疾病杂志（电子版），2010，3（1）：42-43.

［7］刘鑫，王周勤，王东杰，等.大剂量沐舒坦在重型颅脑损伤患者肺部感染中的应用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（06）：551-552.

［8］陈渊，马彬，杨克虎，等.围手术期使用盐酸氨溴索对肺保护作用的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2009，9（05）：558-564.

［9］颜姝，阎玮.盐酸氨溴索联合银杏达莫注射液治疗AECOPD痰瘀阻肺证疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（8）：611-613.

沫舒坦辅助治疗重型颅脑损伤伴肺炎疗效观察

陈旭东1成力伟1朱美晓2

“十二五”国家科技支撑计划项目（No.2012BAI27B06-7）；浙江省中医药科学研究基金计划（No.2011ZA115）

2013-12-08

2014-01-06