血液灌流联合连续性血液净化治疗蜂蛰伤致多器官功能衰竭疗效分析

常淑莹

河南省人民医院血液净化中心 郑州 450003

蜂蛰伤是蜂尾部毒刺刺破皮肤注入毒素而引起的局部或全身反应。蜂蛰伤所致的急性肾功能衰竭是临床急危症之一，常危及患者生命。作者回顾分析了河南省人民医院收治的蜂蛰伤致多器官功能衰竭20例，评价采用血液灌流联合连续性血液净化治疗蜂蛰伤的临床疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 河南省人民医院血液净化中心自2009年8月至2013年10月共收治蜂蛰伤致多器官功能衰竭患者20例，其中男13例，女7例;年龄9～65岁，平均41岁;蛰伤后3～51 h内就诊;蛰伤部位均有红肿疼痛，多在头颈、四肢暴露部位，腰背部也较常见。神经系统表现:头昏、头痛、烦躁20例;消化系统:恶心、呕吐14例，黄疸15例，肝区疼痛12例，黑便5例，肝功能异常17例;循环系统表现:心悸、心肌酶谱异常16例，肌酸激酶升高16例，肌酸激酶同工酶升高6例;泌尿系统表现:酱油尿19例，少尿或无尿13例;血肌酐、尿素氮异常19例;血液系统表现:白细胞计数升高19例，血小板下降8例，活化部分凝血酶时间延长19例，溶血性贫血15例。所有病例均排除既往有肝、肾、血液等病史，并排除肾前性及肾后性急性肾功能衰竭。蜂蛰伤到开始血液净化时间为5.5～53.0 h，住院时间4 ～45 d。

1.2 内科基础治疗 所有患者入院后给予以下处理。①伤口局部处理。②给予抗组胺药、肾上腺糖皮质激素及钙剂抗过敏、抗休克、抑制溶血治疗。③早期碱化尿液。④预防感染。⑤少尿、无尿期及多尿期均注意维持水、电解质及酸碱平衡。⑥营养支持，必要时补充血制品。⑦保护心、肝、肾器官功能。⑧预防和治疗消化道出血。

1.3 血液净化治疗 所有病例入院后即给予深静脉置管建立血管通路，开始血液灌流联合连续性血液净化治疗，采用床旁血液滤过机、F6聚砜膜血液透析器和YTS血液灌流器，专用透析管路，碳酸氢盐透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，2.0 ～2.5 h 后取下灌流器，肝素种类、剂量和超滤量根据患者当时情况进行设定，使用肝素者于透析结束前30 min停用。对血小板减少和有出血倾向者进行无肝素透析。

1.4 观测指标 每例患者入院及出院时均行血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶学等检查，同时观察并记录住院时间、临床症状改善情况、进入多尿期的时间、临床疗效和随访情况。

1.5 结果 20例患者共进行了53次血液灌流联合连续性血液净化治疗，治疗过程平稳，未发生血液净化相关并发症;20例患者中2例死亡，余18例症状完全消失，尿量均正常。实验室检查:肝功能、心肌酶学、血常规、尿常规、大便常规+潜血均恢复正常，7例出院时肾功能未完全恢复正常，但较前明显改善，并脱离血液透析治疗，随访1.0～1.5个月，肾功能恢复正常。2例患者死亡，1例死于血小板进行性下降，急性消化道大出血，失血性休克;1例死于心脏骤停。

2 讨论

蜂蛰伤后体内毒性物质包括以下成分。①蜂毒成分:主要是生物胺类如组胺、5-羟色胺、多肽、血清毒等，酶类[1]如磷脂酶、透明质酸酶、蛋白酶类。②代谢毒素:尿素氮、肌酐、酚类、胍类、胆红素等。③组织破坏产生毒素，如血红蛋白、肌红蛋白。④免疫活性物质、炎症介质、免疫球蛋白、免疫复合物、细胞因子等。蜂毒致毒的机制可能为:①影响细胞间、细胞内的信号传导。②诱导细胞凋亡。③血管内溶血作用。④神经毒素作用。⑤致局部或全身过敏反应。⑥降低动脉血压。⑦肌溶解作用。⑧抑制Na+-K+-ATP酶的活性，包括神经突触、肾脏、腺体及心肌线粒体[2]。蜂毒的毒素及致毒作用引起人体过敏反应，如发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大、血管神经性水肿、喉头水肿、急性肺水肿、恶心、呕吐甚至过敏性休克;中枢及周围神经损伤，头痛、头晕甚至昏迷;溶血毒素致溶血反应，凝血障碍、肌溶解及溶血使肌红蛋白、血红蛋白阻塞肾小管而引起急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭;组织细胞损伤致全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭、继发感染等。

蜂蛰伤后极易发生多器官功能衰竭，以血液系统及肾脏出现最早且最严重，其次为循环系统、肝脏、消化道、神经系统，受累脏器越多，死亡率越高[3]。该组资料显示，蜂毒中毒最常损害的器官依次是肾脏、血液、肝脏、消化道、心脏。蜂毒中毒的治疗首先为伤口局部处理，拔罐吸出毒液，用醋酸或食醋洗涤外敷[4]，随之给予全身综合治疗，过敏者给予肾上腺素、肾上腺皮质激素等药物，同时保护心、肝、肾功能。对溶血性贫血者配输洗涤红细胞，对血小板减少或有出血倾向者，给予输注新鲜血浆及浓缩血小板，尽快尽早地行血液净化治疗是救治的关键。早期血液净化不仅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物，还能降低急性肺水肿、过敏性休克、多器官功能衰竭等致死性并发症的发生，且连续性血液净化联合血液灌流有其独特的优势[5]。血液净化能清除体内多余的水分和中小分子毒素，并能维持酸碱及电解质平衡，而对血浆蛋白结合的毒素清除效果差。血液灌流可以吸附中大分子及与蛋白结合的毒素，更有效地减轻或消除蜂毒及其代谢产物对机体产生的损害。血液灌流联合连续性血液净化可以发挥各自的优势，提高疗效。血液灌流治疗停止后，应视肾功能恢复的程度继续血液净化治疗，以帮助患者度过少尿期或无尿期。该组患者中少尿及无尿期最长达1个月，早期经血液灌流联合连续性血液净化治疗，后期连续性血液净化治疗，收到很好的效果，最终痊愈出院。

该组病例有2例死亡，1例死于血小板减少和急性上消化道大出血。由于蜂毒对血液系统的损害，造成严重的血小板减少，并发出血，应积极给予糖皮质激素治疗并输注血小板、新鲜血浆，减少出血的发生;另1例因多器官功能衰竭，心脏骤停死亡，可能与蜂毒抑制心肌线粒体及突触的Na+-K+-ATP酶活性有关，导致心肌缺血缺氧及心律失常，患者在蛰伤后51 h入院，未能尽早给予血液净化治疗。

蜂毒引起的急性肾功能衰竭通常是可逆转的，应及早就诊，尽早进行血液净化治疗，做好过敏性休克的处理，密切观察病情变化，预防并发症，防止和减少多器官功能衰竭，可以缩短住院时间，提高蜂蛰伤救治的成功率，降低死亡率。

[1]赵淑艳.58例蜂蛰伤中西医结合救治及护理体会[J].吉林医学，2011，32(26):5545

[2]程卫平，廖祖春，康宗跃，等.蜂蛰伤致多器官功能损害37 例临床分析[J].海南医学，2010，21(7):68

[3]丁荣椿，易城辉，黄建灵.黄蜂蛰伤致过敏性休克11例临床救治分析[J].中国实用医药，2010，5(7):163

[4]王兴华.蜂蛰伤中毒临床研究进展[J].湖北医药学院学报，2011，30(2):239

[5]张万超，付平.血液净化治疗蜂毒中毒临床研究进展[J].中国血液净化，2008，7(2):90