消化道异物致胃肠穿孔误诊一例分析

解丽君 王爽

(北京军区北戴河疗养院麻醉科，066100)

消化道异物致胃肠穿孔误诊一例分析

解丽君 王爽

(北京军区北戴河疗养院麻醉科，066100)

消化道异物；胃肠穿孔；误诊

1 临床资料

患者，女性，51岁，因与家人感情不和及长期抑郁，吞食玉米粒大小磁钢多枚，异物吞食后在体内存留时间6 d到我院就诊。此前患者曾2次到他院就诊，医生建议保守治疗观察，予口服韭菜等促进排出；食后患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒颤等不适主诉；大小便无明显异常。入院查体：体温36.0℃，心肺听诊未闻及异常；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院诊断：消化道异物。术前完善相关检查，包括摄腹部X片明确诊断；手术选择全麻，右侧腹直肌探查切口，进腹后探查全部回肠、空肠直至其起始端未见异物；延长切口探查乙状结肠、直肠内无异物，后探查右侧中腹部网膜包裹处触及一硬条样肿物似在结肠，并在胃壁处也触及同样异物，分离包裹，打开胃结肠韧带探查，明确肿物为磁性物体，且自胃后壁穿透至网膜部分进入盲肠末端，并嵌顿于此处不能移动(由于磁钢的强烈吸引，此处各组织紧密相贴无胃肠液流出)，周围网膜组织充血明显。打开胃前壁，用卵圆钳取出胃内磁钢(18枚)，再从盲肠破裂口处取出其余5枚磁钢；胃肠穿孔直径均约1 cm左右，缝合胃前壁切开处及后壁穿孔；剪去少许盲肠破口处欠健康肠壁组织，用细丝线间断缝合肠壁并加以浆肌层包埋。检查其他肠管无异常，腹腔内无出血，于右侧结肠旁沟、髂窝处留置腹腔引流管一根，结肠破口修补处置乳胶引流管2根以防肠瘘。术后维持水电解质及酸碱平衡，应用有效抗生素，持续胃肠减压，抑制胃肠分泌及对症等治疗，并提供所需的营养。住院时间10 d，痊愈出院，未出现肠瘘等并发症。

2 讨论

凡能够通过食道、贲门的异物，大多数可以通过整个消化道，但部分异物会在幽门、十二指肠及回盲部等处被嵌顿，长期滞留或形成溃疡乃至穿孔、局部脓肿形成或腹膜炎表现。其原因与这些部位的解剖特点及异物的形状、长度和异物与食物的缠结性有关[1]。消化道异物的诊断并不难，根据吞食异物史及借助X线检查等明确诊断，并可显示异物的形状及部位，了解纵膈及腹腔有无游离气体和肠梗阻表现。但需要强调的是医务人员不应仅仅满足于消化道长期滞留异物的诊断，而应该尽量搞清患者吞服异物的时间、种类及数量，以及目前可能所处位置，并对本病的各种病理改变(急性、陈旧性穿孔及腹内脓肿等)要做到充分认识和心理准备[2]。本病例术后详细追问患者病史，诉曾经2次夜间隐痛不适，并于次日就诊，但接诊医生仅仅依据患者口服磁钢仅为直径1 cm大小异物而草率给予保守治疗建议，而完全忽视了患者服用磁钢数量较多(23枚)，忽略了磁钢之间有强烈的吸引特性而变为长条形状，忽略了磁钢与周围存在的磁性物体之间相互吸引并依此决定其移动方向(而并非顺应胃肠蠕动而在肠腔内移动)，以至于造成胃肠穿孔。

其次，此病例虽有胃后壁穿孔及盲肠穿孔，但并无急性腹膜炎的表现，也是医生延误诊治的另一个原因。我们考虑此患者穿孔因素有二：分次服用，先前进入盲肠磁钢与后期进入胃内磁钢强烈吸引致相互穿孔；或是口服磁钢后接触周围(右侧)磁性物体时间较长致磁钢穿透胃肠组织。但无论何种原因，由于磁钢的强烈吸引及胃肠壁的慢性穿透引起的周围组织炎性包裹，形成穿孔处各组织紧密相贴而并无胃肠液流出，而使腹膜炎症状得以掩盖。

通过诊治此患者，并参考有关文献[1-3]，我们得到以下经验教训：①消化道滞留异物我们原则上主张早期手术，禁用泻药和解痉止痛类药物，以防止其造成肠壁穿孔或形成更大的损伤。②对于特殊异物如磁铁、磁钢等与周围组织具有强烈吸引的物品，由于其运动轨迹主要依靠周围磁性物体的吸引而并非依据胃肠蠕动，更应早期取出，以免造成穿孔。③异物多次检查位置固定(本患者先后3次检查均为右侧中下腹部)，虽然体检无肠梗阻、出血、穿孔等腹膜炎症状，但仍应积极手术治疗，以免其症状由于周围包裹等原因予以掩盖，以至于形成脓肿、肠瘘等进一步加重病情。

[1]孔庆印，曾宪忠，李兆申.美国消化道异物处理指南[J].中华消化内镜杂志，2004，21(1)：69-70.

[2]石建伟，张少伟，王永生.消化道长期滞留异物的诊断及手术治疗[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(11)：1671-1672.

[3]李启臣.胃十二指肠陈旧性金属异物的手术及围手术期处理[J].中华普通外科杂志，2005，20(3)：195.

1005-619X(2014)04-0371-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.054

2013-12-24)