时毓民教授益气活血法治疗小儿慢性咳嗽经验总结

杜慧，汪永红，俞建，时毓民

咳嗽是儿童时期最常见的病证之一，往往反复发作形成慢性的过程，小儿慢性咳嗽病是指咳嗽症状持续超过4周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查未见异常者。临床上引起慢性咳嗽的原因错综复杂，不同年龄儿童的常见原因各不相同，包括呼吸道感染与感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流等[1]。因其反复发作、经久不愈的特点，祖国医学称之为“久咳”，久咳不愈则影响儿童的身心健康和生活质量，给家长带来心理和经济负担。时毓民教授从事儿科临床与教学近50年，对小儿慢性咳嗽病的诊治积累了丰富经验，无论西医何种原因引起的咳嗽，临床辨治以宣肺化痰益气活血为主导方法随证加减，取得了很好的疗效，现总结如下。

1 病因病机分析

1.1 脾肺肾虚为其本 时毓民教授根据小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的理论，认为小儿脏腑娇嫩的具体内容来说以脾、肺、肾尤为突出，肾为先天之本，脾为后天之本，肺主一身之气，三者密切相关。脾肺气虚则腠理不固，邪从外入，脾肺气虚则运化失司，痰湿内生，不论邪从外入，或自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。小儿咳嗽，虽涉及多脏，但其病变主脏在肺，与肝、脾密切相关，久则及肾。外感咳嗽多为邪实，内伤咳嗽多为正虚邪实。两者常相互影响，外感咳嗽迁延不愈，邪伤肺气，可逐渐转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，久咳伤肺，肺气不足，卫表不固，则易感外邪而引发或加重咳嗽，日久肺脏更虚。久咳易耗气，又因小儿“脾常不足、肺常虚”的生理特点，故肺脾气虚常见于小儿慢性咳嗽。时毓民教授认为脾气虚弱、肺气不足是其发病的内在因素，饮食不节、外邪侵袭是发病的外在条件，若无脾肺气虚之本，纵有外邪侵袭，也不一定致病;久病可及肾入络，从患儿临床表现为生长发育落后、山根青筋呈暗紫色、眼圈发黑等症候，辨证慢性咳嗽小儿存在着脾肾亏虚。时毓民教授还善用面部山根青筋望诊来判断脾虚，通过对临床病例的观察，发现鼻根部多青筋患儿有肺脾气虚表现，且面部青筋暴露的小儿多罹患反复咳嗽，经免疫功能测定，青筋患儿存在着细胞免疫的低下和体液免疫IgE的升高[2]，这也印证了脾肺肾虚乃小儿慢性咳嗽之本。

1.2 痰瘀互结为其标 咳嗽的发生与肺气失宣，痰阻气道有关，《太平圣惠方》云：“夫小儿嗽而呀呷作声者，由胸膈痰多，嗽动于痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声。”时毓民教授认为痰为咳嗽病的主要病因病理，无论是感染后的咳嗽还是咳嗽变异性哮喘，或胃食管反流引起的咳嗽，都是由于伏痰遇感引发，痰随气升，壅塞气道，肺失宣发所致。由于痰的形成又与脾、肺、肾三脏关系密切，因为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿脾常不足，饮食失调，脾虚失运，津液代谢障碍，水湿不能化为精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，壅塞气道，则影响肺的宣发与肃降，肺失清降，致咳嗽、痰多。因肺朝百脉，与气血相关，气行则血行，肺气不足，气机不畅，血行乏力，致瘀阻肺络，同时时毓民教授从慢性咳嗽患儿中观察到指纹紫滞、面部青筋暗紫，经检测存在血小板聚集率明显升高，甲周微循环异常，这些临床表现均证实慢性咳嗽患儿有血瘀之证存在，痰瘀互结，微循环障碍，又可加重咳嗽的反复发作，以致迁延不愈，正如《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血碍气而病”。所以痰瘀互结乃是小儿慢性咳嗽之标。

2 辨治思路及用药经验

2.1 宣肺化痰活血治其标 “痰”乃儿童慢性咳嗽之主要病因病理，时毓民教授在分析各种原因引起的慢性咳嗽时，辨证以风痰袭肺、痰热壅肺为主要证型，治宜清肺化痰，宣肺止咳，从多年的临床体会中精选出麻黄、杏仁、射干、黄芩、桔梗等药组成“镇咳灵口服液”治疗感染后咳嗽、上感综合征引起的咳嗽有较好的疗效，动物实验表明，镇咳灵口服液有明显的镇咳、祛痰、平喘作用，还有抗炎、抑菌作用[3]。若以咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽则以射干麻黄汤加减治疗。如宿痰日久，久病生瘀，痰瘀互结，瘀阻肺络，以致咳嗽反复不已，在望诊中观察到有山根青筋紫暗者，时毓民教授多采用益气活血化瘀的方法治疗，以丹参、当归、桃仁、赤芍等活血化瘀，通经活络，改善患儿久病血瘀的症状。据《明理论》记载：丹参一物，而有四物之功；《本草汇言》曰：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”现代药理亦证明，丹参等活血药能松弛支气管平滑肌,改善肺功能，抑制呼吸道病原菌及肥大细胞脱颗粒。增强巨噬细胞吞噬功能，从而提高肌体免疫力，减少发病次数。所以时毓民教授在应用活血药物时多重用丹参15～30 g，并选用一味活血药物相配使用，如赤芍、桃仁等，以求去滞生新，调经顺脉，血行气畅，阴阳平衡，营卫和谐，则疾病可以痊愈。

2.2 健脾益气补肾治其本 由于脾肺气虚乃小儿慢性咳嗽之本，根据“四季脾旺不受邪”的理论，健脾补肾益气活血为主的治疗将贯穿儿童慢性咳嗽的始终。时毓民教授常用玉屏风散合四君子汤加减治疗，选用黄芪、白术、茯苓、北沙参、麦冬、防风、太子参、淮山药、仙灵脾、巴戟天、甘草为基本方，黄芪、白术、太子参、茯苓、淮山药益气健脾；仙灵脾、巴戟天温补肾阳；北沙参、麦冬养阴润肺；甘草调和诸药。方中选用黄芪益气补肺，正如《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止。”实验研究也表明黄芪可以调节机体免疫功能；以四君子汤健脾益气同时，兼用补肾活血药物，以丹参、赤芍、当归活血化瘀，可达到气血调畅，肺络宣通之目的，从而提高止咳平喘效果；肺脾两虚者，加党参、扁豆，重用山药；肺脾两虚兼湿食积滞苔腻者，加藿香、川朴；阴虚者，加川石斛、五味子，肾气亏虚者也可以喘可治口服或肌注，肾阴不足者还可加用槐杞黄颗粒治疗。研究表明补肾中药对哮喘缓解期患儿的Th1/Th2细胞的平衡有调节作用[4]，所以加用补肾药物对咳嗽变异性哮喘等原因引起的慢性咳嗽的免疫状况可能有改善作用。

2.3 分期论治贯穿始终 由于小儿慢性咳嗽之症可以反复发作，迁延较长，尤其由咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽往往发作与缓解交替进行，虚实相互夹杂，正如《保婴撮要》曰:“喘急之证，多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者多。”时毓民教授秉承“若已发则散邪为主，未发则补脾为主。”的原则进行分期论治，在咳喘发作的急性期以宣肺平喘为治，选用自创的“射干合剂”加减，方用麻黄、杏仁宣肺平喘，化痰利气，射干化痰利咽，僵蚕祛风化痰，黄芩、前胡清化痰热，桑白皮疏风清肺，黄芪益气固本，丹参活血化瘀，甘草调和诸药。兼有鼻炎发作者，加白芷、辛夷；外感之邪未除化热者，加鱼腥草、蔊菜；痰浊阻肺者，加陈皮、桔梗、贝母、姜半夏；咳嗽剧少痰者，加蜜杷叶、炙紫菀；汗多者，加煅龙牡、麻黄根；肺气上逆者，加炙苏子、葶苈子。慢性持续期则标本兼治，采用时毓民教授独创的健脾益气活血方加减，方中选用黄芪、白术、太子参、茯苓、淮山药益气健脾；半夏、陈皮、川贝化痰润肺；丹参、桃仁、当归活血化瘀；北沙参、麦冬养阴润肺；甘草调和诸药。缓解期则健脾补肾固本为治，以“黄芪补肾合剂”(黄芪、白术、山药、山萸肉、茯苓、仙灵脾等)加减治疗，脾肾阳虚者，加补骨脂、巴戟天，气阴两虚者，加石斛、熟地、北沙参、枸杞子等。脾旺肾固则外邪难以入侵，痰消气顺则咳嗽自平。

3 病例资料

朱某,女,3岁。2007-08-10初诊。主诉：反复咳嗽，加重1周。患儿反复咳嗽约有2年，早晚咳嗽较多，痰少难咯，每月急性发作1～2次，每次咳嗽持续时间较长，伴有鼻塞流涕。患儿有尘螨、食物(蘑菇、螃蟹)过敏。刻下症：患儿早晨及晚上咳嗽阵发，痰黏难咯，鼻炎症状明显，晨起鼻痒善嚏，汗出较多，纳差，睡眠一般。既往史：过敏性鼻炎。查体：面色苍白，咽轻度红肿，肺部听诊呼吸音粗，偶及痰鸣音，舌红苔薄腻，脉细滑。实验室检查：特异免疫球蛋白IgE升高，过敏原户尘螨、螃蟹、蘑菇为阳性。西医诊断：咳嗽变异性哮喘，程度评估：一级(轻度间歇)。中医诊断：慢性咳嗽。辨证分析：脾肾两虚，风痰蕴肺，肺络不通。治疗原则：宣肺化痰，活血通络，射干麻黄汤加减。处方：炙麻黄、蝉衣、射干、炙甘草各4.5 g，杏仁、僵蚕、黄芩、南沙参、赤芍、前胡、蜜杷叶各9 g，鱼腥草、蔊菜各12 g，丹参15 g，14剂。

2007-08-24二诊。患儿咳嗽症状改善明显，稍有鼻塞，出汗仍多，面色苍白，舌淡红苔薄白，脉细弱。辨证分析：脾肾两虚，肺气失宣。治疗原则：益气补肾，活血止咳。方药：炙黄芪、党参、防风、炒白术、北沙参、麦冬、桑白皮、前胡、巴戟天各9 g，枸杞子、茯苓各12 g，辛夷5 g，丹参15 g，炙甘草4.5 g，14剂。随访咳嗽止，再以前法加减调理善后。

按：《王旭高医案·痰喘》云：“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下。”本例患儿拟诊慢性咳嗽(咳嗽变异性哮喘)，脾肾两虚为其本，风痰蕴肺为其标，时毓民教授采用宣肺化痰，活血通络治其标，益气补肾活血善其后，以射干麻黄汤加减为治，处方加丹参活血化瘀，用黄芪益气补肺，加僵蚕祛风解痉，化痰通络，枸杞子滋补肾阴，巴戟天温补肾阳，阴阳共补，以达久病补肾之目的。

4 小结

小儿慢性咳嗽是一种病程久、反复发作的疾患，时毓民教授灵活应用健脾活血的方法辨证治疗慢性咳嗽，根据儿童肺脾肾易虚的特点，结合不同患儿的体质，以健脾益气活血法为主，兼以清肺化痰，宣肺止咳为治，选药平和，注重固护小儿脾胃之气，善用健脾益胃药，如茯苓、山药、太子参等，此类药物不仅可以达到病理上的治疗效果，也可以防治中药偏性对脾胃的损伤，同时益气活血方药贯穿始终，以达到“正气存内，邪不可干”的效果。

[1] 中华医学会儿科学会呼吸病学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志，2008，46(2):104-107.

[2] 时毓民，汪永红.小儿面部青筋与脾肺虚证关系的初探[J].辽宁中医杂志，1995，22(7)：289-290.

[3] 时毓民.镇咳灵口服液治疗儿童咳嗽的临床及实验研究[J].中国中西医结合杂志，1996，16(7)：390-391.

[4] 吴彬，俞建，王莹，等.补肾中药对哮喘缓解期患儿Th1/Th2平衡的影响[J].中国中西医结合杂志，2007，27(2):120-122.

(收稿日期：2014-03-26)