我国流动人口结核病防治工作的进展与展望

姜世闻 刘小秋

随着我国国民经济的快速发展，2012年我国流动人口数量已达2.36亿人，相当于每6个人中有一个是流动人口[1]。流动形态以“钟摆式流动”向在城市稳定生活、稳定工作转变。流动人口是我国结核病防治的重点人群和弱势人群，这些都对流动人口结核病服务管理提出了更高要求。制定结核病流动人口相关的政策要适应家庭化流动趋势，满足流动人口家庭而非个人的需求，控制流动人口的结核病疫情。

流动人口的结核病疫情

一、流动人口结核病疫情高于本地居民疫情

福建省全球基金结核病流动人口项目地区2012年流动人口活动性肺结核患者登记率为77.84/10万，明显高于当地人口的38.89/10万[2]。北京市朝阳区流动人口活动性肺结核患者登记率为27.4/10万，明显高于当地人口的7.9/10万[3]。全球基金项目地区，2011—2012年活动性肺结核患者登记率为71.43/10万[4]。流动人口耐药结核病疫情较为严重。

二、耐药率较高

2008年深圳市流动人口结核病患者耐多药率为5.59%，远远高于户籍人口的1.25%[5]。嘉兴市第一医院2004—2010 年1655例流动人口肺结核患者初始耐多药率为24.03%，获得性耐多药率为46.15%[6]。

工作与策略进展

一、部分城市开展流动人口结核病防治策略探索

在20世纪末至21世纪初，我国部分城市开始探索将流动人口肺结核患者纳入区域结核病控制规划之中，取得了良好的成效。广州市、上海市、深圳市、东莞市和温州市等城市将流动人口肺结核患者纳入规划管理，并实施DOTS策略，初治涂阳治愈率在86%～98%之间，取得了良好的效果[7-12]。

二、全球基金项目进行流动人口结核病防治策略的试点

全球基金流动人口结核病项目覆盖28个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团、75个地(市、州)和198个县(市、区)。项目增加的主要措施和服务内容：对贫困患者发放交通和营养补助交通费；实施跨区域管理机制，增加对结核病患者的医疗服务时间，为患者提供心理支持，民间组织(NGO)开展流动人口结核病健康促进工作，开展流动人口的健康体检。在2006年10月至2011年6月期间共有124 090例患者接受了治疗，初治涂阳和复治涂阳患者的治愈率分别为90.87%和78.63%[13]。接受交通补助和营养补助患者和只接受交通补助患者的疗程完成率都超过90%，高于无任何补助的患者(78.0%)，两个组患者丢失率和迁出率都低于没有补助的患者[14]。全球基金流动人口项目促进了《全国结核病防治规划(2001—2010年)》(简称“《规划》”)目标的实现，补充了《规划》的经费不足，引进了先进的管理理念，探索了新的机制和方法，对我国结核病控制工作做出了贡献[15]。

三、全国流动人口结核病防治策略的发展

卫生部印发的《全国结核病防治规划(2001—2010年)2006—2010年实施计划》要求[16]：各省将流动人口纳入本地区结核病防治规划，使流动人口肺结核患者能够得到早发现和早治疗。《中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版)》要求落实流动人口的免费检查和治疗政策[17]；《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[18]要求：按照传染病属地化管理的原则，开展流动人口肺结核患者的报告、登记和治疗管理等工作；并为流动人口肺结核患者落实国家规定的相关减免政策。国务院2011年下发的《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(国办发〔2011〕53号)强调：各地要认真做好流动人口结核病患者的发现、登记、转诊、接收和管理工作。加强部门协调配合，为贫困流动人口结核病患者提供关怀和救助。积极探索针对农民工等流动人口结核病防治的有益做法和经验，不断完善流动人口的结核病防治政策[19]。

四、全国流动人口结核病防治工作的进展

2010年和2011年全国共登记非户籍活动性肺结核患者分别为74 062例和73 635例,登记的非户籍活动性肺结核患者分别占总登记患者数的7.95%和8.13%。2010年我国登记的流动人口患者中39.7%在省内流动，60.3%在省际流动。省际流动人口患者在登记省份所属地区的分布：92.3%在东部地区，5.0%在西部地区，2.7%在中部地区。登记的流动人口患者数量占当地总登记患者的比率广东最高，为32.6%；浙江为24.7%。省际流动人口患者在原籍省份所属地区的分布：46.0%在西部地区，44.8%在中部地区，9.2%在东部地区。省份分布的流动人口患者占登记的结核病患者总数的比率：四川占14.4%，贵州占11.9%[20]。2011年登记的非本地户籍人口肺结核患者中新涂阳患者治愈率为91.8%，复治涂阳患者治愈率为81.6%；涂阴患者完成疗程率为92.9%[21]。

现存的主要问题

尽管全国流动人口结核病防治工作取得了明显的进展，但是仍存在很多的问题需要解决。

一、经济收入低，患病风险高

由于流动人口普遍经济收入较低、工作和生活条件较差、工作没有保障、文化程度较低、健康观念差，容易受到歧视，基本属于弱势群体；他们面临着比本地户籍居民更多、更复杂的健康风险。流动人口一旦患上结核病，往往会失去工作和生活经济来源，迫于生活压力，不得不放弃治疗，造成病情的延误和结核病的传播[22]。

二、地方政府没有专项经费投入

地方政府没有流动人口结核病防治专项经费投入。特别是，由于医疗制度改革和体系的转变，结核病诊治转移到定点医院，政府未对定点医院承担的公共卫生工作实施补偿，定点医院很难实施国家规定的免费政策，加重了包括流动人口在内的结核病患者的就医负担。

三、不能享受当地的医疗保障

流动人口患者多数在户籍所在地参加医疗保险，目前又没有跨省异地医疗保险的报销政策，导致患者必须返回户籍所在地治疗，否则患者将进行自费治疗。由于经济条件有限，部分患者不得不中断治疗，症状出现再行治疗，如此反反复复，则容易产生耐药结核病，传播耐药结核分枝杆菌，加重当地结核病疫情、特别是耐药结核病疫情。

四、患者发现和治疗管理困难

大多数流动人口的文化水平较低，自身防治疾病的意识差，加之经济收入较低，往往有病不能就医，或者自行购买普通药物对症治疗。即使就医，也只在条件较差的私人诊所就医，一旦诊断为结核病，因担心被单位知道而遭到解雇，不能到结核病防治机构诊治。由于流动人口流动性强，居无定所，很难坚持完成规定的疗程，容易中断治疗，跨区域管理工作存在一定的问题。

五、健康教育工作薄弱

广州市调查结果显示流动人口结核病防治知识总知晓率为69.53%，56.00%选择去综合医院治疗，结核病的免费治疗政策知晓率仅为40.33%[23]。由于流动人口文化水平较低，加之繁重的劳动，他们很难主动捕获相应的知识。目前，缺乏针对用工单位的宣传和干预，宣传手段和方法单一。流动人口结核病健康教育薄弱导致有病不能正确求医和有效的治疗。

展望与建议

针对流动人口结核病防治实施过程中存在的问题，提出如下政策和策略发展的建议。

一、加强各级政府对流动人口结核病防治工作的重视和领导

增加政府对流动人口结核病防治专项经费的投入。按照2015年后全球结核病控制策略中“因结核病治疗导致家庭灾难性支出的比例为零”的要求[24]，对没有当地医疗保险的患者，政府应支付流动人口结核病患者的直接医疗负担费用。同时，按照全球基金流动人口策略模式(包括交通补助和生活补助等)，由当地政府投入经费，实施已经验证有效的新的流动人口结核病防治策略。

二、加强流动人口医疗保障政策的落实

郑亦慧[25]关于上海市普陀区非户籍人口结核病经济负担研究显示，流动人口肺结核患者总的医疗经济负担中位数为5176元(1631～77 696元)，建议采取措施减少患者医疗负担。因此要鼓励地方建立流动人口纳入当地医疗保险的机制，鼓励流动人口参加当地的医疗保障。此外，要积极探索异地医疗保险报销的政策，让在外地居住的患者可以在居住地报销结核病诊治费用。

三、改善患者发现和治疗管理

要做好流动人口结核病健康体检工作，将发现的结核病患者及时进行登记和治疗。建立社区卫生服务中心与工地或流动人口集中的场所开展结核病症状筛查，及早发现结核病患者。赵梅桂等[26]研究发现采取系统管理的患者治愈率(90.83%)明显高于未实行系统管理的治愈率(71.05%)。对已经发现的患者要进行系统管理。张慧等[14]研究表明，接受交通补助和营养补助患者和只接受交通补助患者的疗程完成率都超过90%，高于无任何补助的患者(78.0%)，因此要对贫困患者提供交通补助和生活补贴，说服患者就地治疗。加强全国跨区域结核病防治管理工作，充分利用结核病专报系统，切实落实跨区域结核病管理措施，及时完整收集、登记流动人口结核病管理信息。强化患者转出、转入地结核病防治机构的工作职责，使跨区域结核病管理机制不断完善。

四、强化健康教育工作

徐瑛等[27]研究显示，流动人口获得结核病相关知识的途径中提及较多为“听别人说的”(45.51%)，报纸、杂志或书籍(43.40%)，电视(41.29%)。钟静等[28]研究表明，治疗前强化且详细的健康教育，内容包括向患者讲解结核病的基本知识、治疗的重要性和国家免费政策等内容，干预组患者完成治疗率为92.86%，而对照组患者完成治疗率为76.72%。因此，流动人口结核病防治工作的宣传要针对不同地域、不同人群的特点，开展行之有效的健康促进工作，提高这类特殊人群的健康自我保护意识。应针对流动人口的特点，深入工地、工厂、车站等普及结核病防治知识，使这一群体中有可疑肺结核症状或结核病患者密切接触的外来人员到所在辖区的结核病防治机构就诊。加强门诊医生对初诊患者的宣传教育，以提高患者的依从性。要继续开展有效的流动人口患者心理支持活动，提高流动人口患者的治疗依从性。

五、加强流动人口的结核病防治研究

对流动人口结核病状况的研究在我国尚处在开始阶段，有大量未知领域有待探索。流动人口结核病的控制及患者管理还缺乏必要的调查研究，而关于流动人口肺结核患者转出后的治疗管理情况，以及卫生服务需求方面的研究还不够，亟待进一步的深入研究。

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