介入超声诊断盆腔肿块的价值

孙春娟，季秀珍，蒋晓娟，张 晴

（南通市肿瘤医院超声室，江苏南通226361）

介入超声诊断盆腔肿块的价值

孙春娟，季秀珍，蒋晓娟，张 晴

（南通市肿瘤医院超声室，江苏南通226361）

超声；穿刺活检；盆腔肿块

盆腔肿块是女性妇科检查时常见的体征之一，大多数来源于女性内生殖器，包括子宫、卵巢、输卵管等。一般由于常规体查或因腹部疼痛不适就诊时被发现，开始起病比较隐匿，不容易被发现，所以70%～80%患者来检查时已处于晚期［1］，肿块很大、已经转移至其他地方或伴大量腹水。这类患者不适合冒然手术，利用超声引导粗针活检得到的病理诊断对于患者临床治疗非常重要。目前这种活检方法已被认为是无法施行手术的条件下明确肿瘤的病理诊断的最好方法。介入超声这项微创技术在肿瘤的诊断与治疗中具有很高价值［2-3］。本组29例患者均施行超声引导下粗针穿刺活检，获得了比较满意的诊断结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组2010年4月至2012年12月经MR、CT、PFT-CT或彩超检查诊断为盆腔肿块者29例，均为疑似卵巢癌患者，年龄24～76岁，中位年龄55岁。拟行超声引导粗针活检，所取组织送病理检查。部分患者同期做了液基细胞学检查及血清CA125检测。

1.2 仪器与方法所用仪器是美国飞利浦公司Iu-22型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1型探头（经阴道者为S9-5探头）；美国Bard公司可调式自动活检枪，装用14～16号内槽式组织切割活检针。通过影像学检查了解肿块的数量、大小、形态、边界、内部回声及血流情况。同时明确肿块与其周围组织、大血管及重要脏器的具体关系，找出最可靠的穿刺路径。穿刺前完成凝血功能、血常规等相关检查，严格把握好穿刺适应证，并要求患者或家属签署术前知情同意书。膀胱排空，做好各项准备。选择好合适的体位，进针路径、角度及深度。具体方法如下：经皮肿块穿刺：拜好最佳体位后常规消毒铺洞巾，5 mL注射器注入质量分数2%利多卡因3～5 mL对选定的穿刺点进行局部麻醉，将选取的活检针装入活检枪内，一般选16号，经局麻点穿刺进入皮肤，在实时超声引导下进至肿块处，等针尖显示清晰，估测好进针距离，按动活检枪扳机，可见显示屏上出现一条明显的亮色穿刺针道，纱布按压拔出穿刺针，用镊子夹住事先消毒准备好的纸片将组织条由槽内取出，一起放进固定液中，如此重复操作，根据具体情况取出适当条数组织后送病理科检查，部分患者同期做了组织液基细胞学检查和血清CA125检测。穿刺过程中根据肿块情况适当调整穿刺的方向，对肿块内不同部位进行穿刺，争取提高结果的阳性率。经阴道超声引导穿刺：患者取截石位，铺洞巾，质量分数0.25%碘伏按照外科手术消毒流程进行消毒，探头套上无菌薄膜后，正确安装好穿刺架，穿刺针沿穿刺架的针道进针，屏幕显示针尖后对着目标按下扳机，同样的方法取出组织条放入固定液后送病理科检查。因穿刺针从阴道穹窿后穿入肿块，路程近，穿刺进针点也会不同，一般不行局麻。

2 结果

本组共29例患者，28例一次性穿刺成功率，1例第2次穿刺成功，均未出现严重并发症。穿刺组织条3～5条，获取组织条长度0.8～2.0 cm，穿刺组织经病理组织学检查（其中11例结合免疫组化检查）结果：29例均明确了病理诊断，28例患者病变来自卵巢，1例来自小肠；腺癌22例，弥漫性大B细胞淋巴瘤3例（其中1例为小肠弥漫性大B细胞淋巴瘤），卵泡膜细胞瘤1例，交界性肿瘤1例，囊肿2例。29例患者中27例同时进行了组织、腹水或后穹窿积液的液基细胞学检查共45次，阴性结果22次，阳性结果12次，见异形细胞11次。29例患者行血清CA125检测，25例患者增高，4例正常（1例卵泡膜细胞瘤、2例囊肿、1例小肠弥漫性大B细胞淋巴瘤）。

3 讨论

以往盆腔肿块主要通过手术取得标本得出病理诊断。但很多时候患者不适合手术或病情不允许手术，对这类患者来说，最迫切需要的就是得到确切的病理诊断，然后再根据先行治疗的情况决定是否手术治疗。超声引导粗针活检是获得病理诊断的很可靠方法［4］。介入超声开始运用于1976年，这项操作获得成功以来，随着微创技术的迅猛发展。作为获得病理的一种可靠方法，超声引导实时监测下穿刺活检已被更多的临床医生认可，并用作常规检查手段［4-5］。因盆腔肿块一般位置比较深，看这项操作能不能进行，首先看二维超声检查时能否看清楚盆腔肿块，然后再看有没有合适的路径可以穿刺到目标，这2项都符合了才能考虑进行这项操作。超声检查能通过放置探头位置结合灵活的手法从各个方位、多种角度显示肿块，同时能动态监测肿块与周围脏器、大血管之间的位置关系，清楚显示出针尖、针道的具体点位，让操作医生心中有数，这也提高了患者和术者双方在该项操作中的安全性。这组患者采用的穿刺针均为16号，进针数为3～5针不等，获得组织基本完整，一般为长条柱型组织标本，可以满足组织学诊断的需要，还可根据需要进一步进行免疫组化分析检查。29例患者通过这项检查都明确了肿块的良恶性，27例实质性肿瘤还明确了具体的病理诊断类型［6-7］，为临床治疗提供了很有价值的依据，具有重要的临床意义。回顾性分析1例行第2次穿刺活检的患者，考虑是因为穿刺针穿入了肿块的液性坏死区或粘连的组织等对病理诊断无效的区域［7］。因为实体肿瘤都是由肿瘤实质与间质组成，有的肿瘤部分发生液性坏死，液性暗区在局部很小，在超声图像上无法分辨。肿瘤生长的过程中会与周围肠黏膜及软组织相粘连，而超声作为一项影像学检查，这些内部结构的组织及变化让我们很难分辨，能做的只是尽可能根据我们经验选一些阳性率高一些的地方穿刺，但却不能保证每次都一定一次成功。

超声引导介入活检在具体应用中的要点及特点：1）严格把握适应证，对于不适合的患者不勉强。选择最合适安全的路径。对子宫后方的肿块，如果从腹部经皮穿刺可能需要经过子宫或肠管，为了减少并发症的发生，建议选择经阴道后穹窿穿刺，这种方法对于子宫后方的肿块特别适合，距穿刺目标近而且路程短，安全性高；2）穿刺前排空膀胱，不管进腹部还是经阴道穿刺都要避免穿至膀胱，因为这样容易通过针道导致肿瘤种植到膀胱［8］；3）超声引导徒手操作穿刺灵活，能不同方位、多角度显示进针，而且能监测与肿块邻近的脏器、大血管以及他们之间位置关系，在保证穿刺安全性的基础上提高阳性率。穿刺可反复多次，不受盆腔粘连等影响；4）对于比较大的肿块，因中心部分容易有液化坏死，穿刺针不能局限于肿块中心的位置，这时可以充分利用彩色多普勒的优势，挑选血流信号相对丰富的区域作为进针目标点，如果血流信号都不丰富，可以选择穿刺肿块边缘位置组织，同时看到明显液性坏死区尽量避开，这样也可以提高穿刺结果的阳性率；5）采用弹射式自动活检枪取材，比手动的活检枪速度快、标本完整，不易破碎。一起放入的纸片，有利于病理标本的处理；穿刺活检也有人质疑会不会因为活检发生肿瘤的种植，本组病例中并未出现，据相关文献［9］报道，超声引导进皮穿刺活检肿瘤种植的发生率为0.003%～0.009%。自动活检枪弹射快速，组织被完好保存在套管内，这样也减少了种植风险；6）建议介入操作由有一定经验的超声医生、临床医生及护士的相互配合进行；7）微创介入作为比较成熟可靠的技术，已被很多人所了解接受，活检前只需凝血时间等常规检查。准备简单、创伤小患者易接受，操作过程仅需局麻，费用相对低，操作时间短。

通过同步进行的液基细胞学检查结果可以看出，其诊断符合率明显低于组织学检查。组织学结合免疫组化检查得出的诊断准确性更高，诊断结果更明确，意义更大。而 CA125是上皮性卵巢癌最敏感标志物［10］，根据本组病例检测 CA125结果可以看出，CA125对于卵巢癌的敏感性较高，通过检测其水平可术前确诊82%以上的卵巢肿瘤患者［1］。相比较之下，组织学检查不受肿瘤来源的约束，得出的病理诊断更具体明确，对临床的价值更大。

总之，超声引导下盆腔肿块的穿刺活检，操作简便、安全，结合组织学及免疫组织化学检查更能得出有效的病理诊断，为临床治疗提供了明确依据，肿块的定性诊断能确定治疗方案、疗效的评估、预后的评估，临床价值巨大。

参考文献：

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［2］ Mathew J，Crawford DJ，Lwin M，et al.Ultrasound-guided，vacuumassisted excision in the diagnosis and treatment of clinically benign breast lesions［J］.Ann R Coll Surg Fngl，2007，89（5）：494-496.

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［4］ 王玲.超声引导下穿刺术在妇科盆腔肿块诊治的应用［J］.中华现代临床医学杂志，2008，6（5），407-408.

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［6］ Di Stasi M，Lencioni R，Solmi L，et al.Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses：results of a multicenter study［J］. Am J Gastroenterol，1998，93（8）：1329-1333.

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［8］ 魏碧清，靳晓清.超声引导下穿刺术在妇科盆腔肿块诊治的应用［J］.海南医学院学报，2011，7（3）：398-399，402.

［9］ 纪术峰，吴爱国.PTFN和血管内皮生长因子在乳腺癌中的表达及其意义［J］.实用医学杂志，2006，22（8）：893-895.

［10］张君，王言奎.血清CA125在卵巢癌诊断及预测分期中的应用价值［J］.齐鲁医学杂志，2012，27（6）：479-481，484.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.025

R737.31；R730.41

B

1673-5412（2014）05-0427-03

2013-11-17）

孙春娟（1978-），女，学士，主治医师，主要从事超声诊断与治疗工作。F-mail：sunchunjuan@yeah.net