强直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矫形设计的关键问题

张永刚

. 专论 Special article .

强直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矫形设计的关键问题

张永刚

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 胸腰段后凸畸形截骨矫形时最需关注两方面的问题，一是矢状面脊柱 - 骨盆平衡的重建；二是颌眉角正确角度的矫正[1-4]。

AS 胸腰段后凸畸形以腰椎前凸减小、胸腰段后凸为主要表现，兼顾到安全性及矫形效力，截骨通常选择在腰椎或胸腰段。但是，脊柱局部序列的恢复并非矢状面重建的惟一要素，脊柱矢状面 - 骨盆整体平衡的重建更为重要。只有恢复脊柱矢状面骨盆的整体平衡，使代偿的骨盆重置于中立位置，才能保证腰背肌群及髋、膝肌群的运动储备力，以满足行走、站立等直立活动的基本需求[4-7]。Van Royen 等[4]在重置骨盆中立位后 ( SS＝40° )，将 SVA＝7.5 cm 作为矢状面重建标准。但是，尽管 SVA 被广泛应用于矢状面平衡的整体评价，由于骨盆在 AS 后凸中作为主要的代偿方式弱化了 SVA 反应矢状面失衡的能力，因此，包括 Van Royen在内的传统的矢状面矫形设计方案以 SVA 作为标准并不科学。除此之外，忽略个体差异而定义骨盆的中立位状态同样存在欠缺。Song 等[8-9]通过测量患者骨盆参数预测个性化的骨盆中立位线，并将作为躯干重心标志的肺门重置于骨盆中立位线上。此方案弥补了既往矢状面矫形设计的不足，既探索出更为科学的躯干重心标志，又解决了骨盆中立位线的缺乏个性化的设计缺陷。

AS 胸腰段后凸畸形同时造成患者平视能力的下降，截骨矫形重建矢状面平衡的同时，颌眉角同样能够得到矫正。Suk 教授[10]团队报道颌眉角 -10°～10° 为平视能力的最佳范围。但是，临床工作中我们常会发现，对颈椎强直的患者，-10°～10° 的颌眉角往往不能取得最好的满意度。研究后发现，-10°～10° 的颌眉角尽管能够取得最好的平视能力，但其带来的看下方能力却明显降低。而日常生活中很多活动 ( 伏案工作、做饭、打扫卫生 ) 与看下方能力不可分割，因此，绝大多数 -10°～10° 患者更希望头部能够降低些。于是，在平视和看下方的视野间如何取得一个平衡点至关重要。结果发现，颌眉角在 10°～20° 的患者更满意视野状态及头面部姿态。因此，对于颈椎强直的患者而言，术后将颌眉角固定在 10°～20° 更为合理。同时需要指出一个问题，测量颌眉角应为自然站立位，且由于矫形后骨盆后倾程度较矫形前减小，所以矫形前后自然站立位颌眉角的变化角度小于截骨矫形的角度。

最优的矫形既能满足矢状面平衡重建，又能满足最优颌眉角的矫正。对于颈椎非强直的患者而言，其颈椎屈伸活动能够为患者提供更大视野范围，所以术者可以着重于矢状面的平衡重建；尽管如此，术前颈椎屈曲位的颌眉角依然需要测量，以避免大意而导致特殊情况下矫形过度而使患者无法看下方。对于颈椎强直的患者而言，则需要同时兼顾矢状面平衡的重建及颌眉角的矫正[1-4,10]。截骨节段对矢状面平衡及颌眉角的影响可通过几何学被论证，近端节段截骨更有利于颌眉角的重建，而远端节段截骨更有利于矢状面平衡的重建[4]。因此，通过调整截骨节段可以平衡二者关系。一般情况下，首先行矢状面矫形设计，在其基础上，预测其颌眉角。如颌眉角过大 ( ＞ 20° )，则重新选择近端节段进行矢状面重建，并再次预测其颌眉角；如颌眉角过小 ( ＜ 10° )，则重新选择远端节段进行矢状面重建，并再次预测其颌眉角。当然，考虑到不同节段截骨矫形的效力及安全性，以及特殊的颈胸段序列，有些时候这种办法并不能同时满足矢状面及颌眉角的最优重建。这种情况下，需要根据术者经验，适度地在二者间取得一个较好的平衡点。

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[5]Van Royen BJ, De Gast A. Lumbar osteotomy for correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. A structured review of three methods of treatment. Ann Rheum Dis, 1999, 58:399-406.

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[7]Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85-A:454-463.

[8]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. Hilus pulmonis as the center of gravity for AS thoracolumbar kyphosis. Eur Spine J, 2013, Dec 31 [Epub ahead of print].

[9]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. A new method for calculating the exact angle required for spinal osteotomy. Spine, 2013, 38(10):E616-620.

[10]Suk KS, Kim KT, Lee SH, et al. Significance of chinbrow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing spondylitis patients. Spine, 2003, 28:2001-2005.

( 本文编辑：王永刚 )

Key points in the design of deformity correction of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis

ZHANG Yong-gang. Department of Spinal Surgery, the General Hospital of CPLA, Beijing, 100853, PRC

For patients of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis ( AS ), it is signifcant to reconstruct the sagittal balance and the chin-brow vertical angle by spinal osteotomy. Relocation of the center of gravity to pelvic neutral positional line is the key to reconstruct sagittal balance. In addition, chin-brow vertical angle is also important for patients with cervical ankylosis. Better outcomes depend on the selection of optimal osteotomy level.

Spondylitis, ankylosing; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Kyphoplasty; Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.003

R682.3, R681.5

100853 北京，解放军总医院脊柱外科

2014-08-07 )