青少年腰椎间盘突出症的临床治疗进展*

张帮可 卢旭华

（第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003）

青少年腰椎间盘突出症的临床治疗进展*

张帮可 卢旭华**

（第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003）

∙综述∙

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛的常见病因，常见于30～50岁的成年人。青少年腰椎间盘突出症比 较 少 见 ，临 床 表 现 与 成 人 有 所 不 同 ，Wahren[1]于1945年首次报道了1例12岁经手术成功治疗的腰椎间盘突出症患者。由于临床医师对其缺乏经验及认识，且许多医师对在年轻患者中进行手术治疗存在顾虑，常常导致青少年腰椎间盘突出症的诊断及治疗延误，对青少年的生长及学习造成不良的影响。因此，本文对青少年腰椎间盘突出症的发病概况、病因、临床特点、诊断及治疗进行综述。

1 发病概况

椎体终板在儿童为二次骨化中心，正常状态下21岁左右与椎体融合，故目前一般认为青少年腰椎间盘突出症的年龄上限应定为 21 岁[2,3]，其患病构成比远较成人低。国内文献报道占同期住院或手术所有腰椎间盘突出症患者的 1.22%～3.71%[3-5]，国外文献报道占同期住院或手术所有腰椎间盘突出症患者的0.6%～3.7%[2,6,7]。在庞大的青少年人群中的真实发病率仅查阅到一篇相关的文献：Zitting 等[8]对芬兰北部 1966 年出生的包含12058个婴儿的出生队列进行随访研究，累计到 21岁时人群中的发病率为0.1%～0.2%。

目前大多数文献报道青少年腰椎间盘突出症以男性患者多见，可能与青少年男性参与体育运动及易受外伤有关。

2 病因

青少年腰椎间盘突出症的病因不清，目前尚存在较大争议。许多文献报道40%～80%的青少年患者发病前存在明显的外伤史，外伤事件以剧烈体育运动 占 多数 ，其次 为 抬重 物、扭 伤、摔 伤等[4,5,9-15]，且一 般认为青少年椎间盘尚未开始退变，故许多学者提出外伤是引起青少年腰椎间盘突出症的主要原因。然而，近年来越来越多的学者认为外伤并不是原发病因，而是在青少年腰椎间盘早期退变的基础上起触发作用[6,16]。其次，移行椎畸形、椎管狭窄、脊柱隐裂及关节突关节不对称等先天畸形被认为与青少年腰椎 间 盘 突 出 症 发 病 相 关[10,12,17]。 另 外 ，有 学 者 注 意 到许多青少年患者有腰椎间盘疾病的家族史[18]，故认为青少年腰椎间盘突出症与遗传因素也有一定关系。

3 临床特点

主要症状：以腰背痛及下肢放射痛为主要症状。90%～100%青少年患者有腰背痛和（或）下肢放射痛的症状[2,4,13,14,19,20]，部分患者症状在外伤后出现。

神经功能缺损症状：如下肢肌力下降、神经支配区感觉异常、腱反射减弱等，但不及成人腰椎间盘突出症患者常见，且常常表现较轻[19,21]。

体征及腰部畸形较重：常见直腿抬高试验阳性、脊柱活动度尤其俯屈受限、椎旁肌痉挛等体征。直腿抬高试验受限在青少年患者中表现突出，大部分文献均报道90%以上青少年患者有直腿抬高试验阳性[11-13]，其中重度直腿抬高试验受限（＜30°）相比成人尤其明显。代偿性脊柱侧凸也比较常见[13,22]。青少年患者这种神经性损伤轻而体征和畸形重的原因，可能是由于青少年脊柱活动度大，较易用姿势改变来代偿对神经根的压迫。

青少年腰椎间盘突出症的确诊有赖于CT或MRI。尤其是 MRI，不仅能明确椎间盘突出的部位与类型，还能显示局部硬膜囊和神经根受压程度、有无椎间盘变性等。青少年患者腰椎间盘突出绝大多数为单节段突出，突出节段以L4-L5多见、其次是L5-S1。

4 治疗

4.1 保守治疗

青少年腰椎间盘突出症的保守治疗主要包括：卧床休息、物理治疗、牵引、止痛、非甾体抗炎药、硬膜外腔封闭、限制活动等。关于保守治疗的疗效，目前仍有争议，Kurth 等[18]通过长期随访比较青少年患者保守治疗和手术治疗的疗效，保守治疗组14例、手术组15例，平均随访5.4年，两组优良率分别为86%、87%，无显著差异。Arendt等[23]通过对 51 例青少年患者（27例保守治疗、24例手术治疗）随访也发现保守和手术两组疗效相当。Cahill等[24]报道 70%的青少年可经保守治疗有效而避免接受手术。然而，DeLuca等[19]对 23 例手术治疗青少年患者及 8 例保守治疗青少年患者平均随访6年发现，手术组优良率91%，而保守治疗组优良率仅25%，手术的疗效明显优于保守治 疗。Kurihara 等[9]报 道 70 例青 少 年患 者 ，60%保 守治疗无效，40%经保守治疗症状改善但后又复发。虽然对保守治疗的疗效尚有很大争议，但目前普遍的观点认为：青少年腰椎间盘突出症对保守治疗的疗效不及成人敏感[9,12,24,25]。

尽管保守治疗疗效存在争议，但考虑到手术创伤可能对青少年脊柱生长发育造成影响以及有导致医源性畸形的可能，几乎所有学者均认同：不伴严重的神经性损伤时，均应先尝试保守治疗，保守治疗无效时才考虑手术。

4.2 髓核化学溶解术

髓核化学溶解术是成人腰椎间盘突出症常用的治疗方法，和手术相比具有创伤性小、术后粘连轻、住院时间短、早期康复、费用低等优势。然而，文献报 道 在 青 少 年 患 者 中 采 用 此 法 的 似 乎 并 不 多[20,26,27]。Lorenz 等[27]最 早于 1985 年报道 了 在 55 例青 少 年 腰椎间盘突出症患者中采取髓核化学溶解术，术后平均随访 4.5 年，有效率 80%。Bradbury 等[26]报道了 60 例青少年患者，42例初始即采取髓核化学溶解术（失败后再行手术治疗）、18例初始采取手术治疗，平均随访 8 年，“初始采 用 髓 核化学溶解术、若失败 再 行 手术治疗”组优良率82%，单独手术治疗组优良率81%，两者无差异，并提出保守治疗失败后，可采取“初始采用髓核化学溶解术、若失败再行手术治疗”的治疗策略。Kuh 等[20]也得出了类似的结论，并提出髓核化学溶解术的适应证：①腿疼比背疼严重的患者；②直腿抬高试验严重受限的患者；③CT证实轻度的腰椎间盘突出症；④经系统保守治疗无效者。因此，对于有适应证的青少年患者，经保守治疗无效后，髓核化学溶解术有很好的应用价值。其主要缺点包括：罕见但严重的过敏反应（Lorenz[27]报道了 1 例，但最终治疗成功）；髓核移出能力有限，神经根减压效果不确定，不适合病情严重的腰椎间盘突出症。

4.3 微创介入疗法及经皮激光椎间盘减压术

微创介入及经皮激光椎间盘减压术等治疗方法具有创伤较小、能最大限度地保持脊柱的力学稳定性等优势，在青少年患者中也有一定的应用价值，宋超[28]、吴志伟[29]及王汉利[30]等亦报道了上述疗法在青少 年 患 者 中 良 好 的 疗 效 ，短 期 优 良 率 在 86.9%～94.4%。但对于纤维环破裂、突出物较大，或合并软骨终板破裂者，此类方法并不适用[28]。

4.4 开放性椎间盘切除术

传统的无融合椎间盘切除术仍是治疗青少年和成人腰椎间盘突出症最普遍的手术方式。优点为：术野清楚、操作方便、可直接切除椎间盘，对神经根减压充分，疗效确切。但手术创伤较大，对青少年脊柱稳定性有一定影响，可引起术后粘连甚至术后腰腿痛。对于青少年患者，为尽量保持脊柱的稳定性，除非遇到游离棘突或椎板发育不全等情况，一般不做全椎板切除；半椎板切除和椎板扩大开窗时应减少对小关节突的破坏[5]。关于手术中应摘除多少椎间盘组织的问题，Ishihara 等[11]提出应切除所有退变的髓核及后部破裂的纤维环，但是要尽量保存其他正常结构的完整性，尤其是保存纤维环内部的完整性，因为对于青少年，蛋白聚糖的合成在纤维环内部最活跃，因此保留纤维环内部不受损的椎间盘切除术可能引起椎间盘的再生。Ishihara[11]观察到术后 3～6 个月椎间隙高度变窄，然后逐渐变宽，支持这一观点。

关于手术的疗效，目前绝大部分学者报道青少年患者手术效果优于成人，近期的优良率在90%～100%[4,5,7,10,13,16,19,31]，而 成 人 患者 优 良 率为 75% ～90%[16]。然而，值得注意的是，随着随访时间延长，手术优良率有下降的趋势，同时再手术率有上升的趋势。Papagelopoulos 等[14]报 道 72 例 经 手 术 治 疗 的 青 少 年 患者，一年内优良率为93%，平均随访 27.8年后优良率降为 66.7%，同时再手术率达 28%。Parisini等[21]也报道了类似的现象。Luukkonen等报道12例15岁以下手术治疗患者，平均随访6年，发现虽然手术优良率仍在90%，但MRI发现60%在手术椎间盘间隙存在持续的狭窄，65%在邻近节段发现椎间盘退变。总之，虽然青少年患者手术治疗总体疗效满意，但应强调长期随访的重要性，以及时的再次干预。

4.5 微创椎间盘切除术及脊柱后路椎间盘镜手术

近年来，微创椎间盘切除术（microsurgical discectomy）开始应用于青少年患者，取得了良好的效果 ，近 期 优 良 率 94% ～100%[15,20,24,32,33]，随 访 平 均 10.5年，优良率 85%[2]。且相对传统手术，其具有对脊柱正常结构的完整性影响更小、显著缩短平均住院时间、减少术中出血、对组织创伤更小、术后恢复快、手术并发症少见等优点[24,32]。

在微创椎间盘切除术的基础上，后路椎间盘镜系统辅助经通道单纯髓核摘除术（MED），由于其存在组织创伤小、手术出血少、对脊椎稳定性破坏轻微等特点，满足了手术治疗青少年腰椎间盘突出症的要求，为手术治疗青少年腰椎间盘突出症提供了一种 良好 的方 法 。 各 文献 报道 其 优 良 率在 93.5%～97.5%[34-38]，但 其 长 期 随 访 结 果 目 前 仍 缺 乏 。 欧 裕 福等[35]报道了 130 例经手术治疗的青少年腰椎间盘突出症，其中椎间盘镜术（MED）组64例，后路椎板间隙开窗术组66 例，随访平均6.5年，两组疗效无统计学差异（P＞0.05），但 MED 组在术中出血量、术后镇痛药物的应用、术后下床活动时间、术后住院时间、恢复正常生活或工作时间优于后路椎板间隙开窗术组（P＜0.05）。Wang 等[36]也报道了相同的结果。

4.6 经 皮 椎间孔 入 路（PELD）或经 皮 椎板间 入 路（PEID）内镜下腰椎间盘髓核摘除术

随着脊柱微创技术的发展，经皮内镜椎间盘切除术已逐渐成为腰椎间盘突出症治疗的常规手术。内镜直视下摘除变性的髓核组织和破裂的纤维环、软骨终板，具有切口小、出血少、组织损伤程度较轻、手术软组织瘢痕和硬膜外瘢痕形成少等优点，不仅能够充分保留未损伤的髓核组织，有利于保持脊柱的稳定性，不影响青少年脊柱的生长发育，对今后可能得翻修手术亦影响小[39-41]。何升华等[41]、Wang 等[39]及曾建成等[40]均报道了上述两种经皮内镜椎间盘切除术在青少年患者中取得了良好的疗效，并且具有并发症少、创伤小、恢复快、住院时间短及术后下床时间早等优点。其中经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术可在局麻下完成，不仅降低了全身麻醉相关的风险，也可降低费用。对于上述两种治疗方案，治疗的关键在于选择合适的适应证，对于偏一侧的椎间盘突出，椎间孔入路是良好的选择[41]，而中央型或旁中央型突出则可选择经椎板间入路[39,40]。然而对于有明显骨刺、脊柱不稳或滑脱等情况的青少年患者，则不太适合。

4.7 腰椎融合

对于青少年腰椎间盘突出症患者，几乎所有学者均不建议常规行腰椎融合术，除非有明显骨化、大块 中 央 型 椎 间 盘 脱 出 或 脊 柱 不 稳 等 情 况[42]。 Papagelopoulos 等[14]报 道 了 72 例 经 手 术 治 疗 的 青 少 年患者，其中12 例行脊柱关节融合，平均随访27.8年，通过统计学分析发现长期随访结果（手术优良率及再手术率）在是否做脊柱关节融合术两组之间没有显著差异，故不建议此类患者做融合除非有脊柱不稳。Kamel等[12]也报道了是否做脊柱融合两组间的临床结果没有差异，额外的脊柱融合不增加疗效，反而会增加手术时间、术中出血量及费用。

5 结语

青少年腰椎间盘突出症发病率低，占同期住院或手术所有腰椎间盘突出症患者的 0.6%～3.7%，临床上不易早期确诊，临床表现与成人有所不同，但有其特点：以腰背痛及下肢放射痛为主要症状，神经功能缺损症状不及成人常见且常常表现较轻，而客观体征及腰部畸形较重。诊断上结合症状、体征及CT、MRI等影像学检查可确诊。早期诊断的关键在于提高意识，对有腰背痛及下肢放射痛的青少年应考虑腰椎间盘突出的可能、尤其是有明确外伤史者。治疗上先采取保守治疗，保守治疗无效时有适应证的患者可试用髓核化学溶解术，手术治疗的近期疗效满意，但应强调长期随访的重要性。经皮内镜手术与传统手术疗效相近，但具有创伤小、手术出血少、对脊椎稳定性破坏轻微等优点。不建议常规行腰椎融合术，除非存在脊柱不稳的情况。

[1]Wahren H.Herniated nucleus pulposus in a child of twelve years.Acta Orthop Scand,1945,16(1):40-42.

[2]Silvers HR,Lewis PJ,Clabeaux DE,et al.Lumbar disc excisions in patients under the age of 21 years.Spine(Phila Pa 1976),1994,19(21):2387-2391,discussion 2392.

[3] 栗景峰,沈洪兴,赵杰,等.青少年型腰椎间盘突出症的诊断及治疗 (附 40 例临床分析).第二军医大学学报,2006, 26(9):1053-1056.

[4] 石道原,饶书城.青少年腰椎间盘突出症.中华骨科杂志, 1994,14(4):200-202.

[5] 赵廷宝,范清宇,刘晓平,等.青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗.颈腰痛杂志,2001,22(3):190-192.

[6]Lee JY,Ernestus RI,Schröder R,et al.Histological study of lumbar intervertebral disc herniation in adolescents.Acta Neurochir(Wien),2000,142(10):1107-1110.

[7]Zucker L,Amacher AL,Eltomey A.Juvenile lumbar discs.Childs Nerv Syst,1987,3(2):125-127.

[8] Zitting P,Rantakallio P,Vanharanta H.Cumulative incidence of lumbar disc diseases leading to hospitalization up to the age of 28 years.Spine(Phila Pa 1976),1998,23(21): 2337-2343,discussion 2343-2344.

[9]Kurihara A,Kataoka O.Lumbar disc herniation in children and adolescents.A review of 70 operated cases and their minimum 5-year follow-up studies.Spine(Phila Pa 1976), 1980,5(5):443-451.

[10]Epstein JA,Epstein NE,Marc J,et al.Lumbar intervertebral disk herniation in teenage children:recognition and management of associated anomalies.Spine(Phila Pa 1976),1984.9(4):427-432.

[11]Ishihara H,Matsui H,Hirano N,et al.Lumbar intervertebral disc herniation in children less than 16 years of age. Long-term follow-up study of surgically managed cases. Spine(Phila Pa 1976),1997,22(17):2044-2049.

[12]Kamel M,Rosman M.Disc protrusion in the growing child. Clin Orthop Relat Res,1984,(185):46-52.

[13]Keskil S,SeckinZ,Ayberk G,et al.Imaging problems and clinical findings in adolescent lumbar disc herniation:a retrospective study.Zentralbl Neurochir,2002,63(4):159-162.

[14]Papagelopoulos PJ,Shaughnessy WJ,Ebersold MJ,et al. Long-term outcome of lumbar discectomy in children and adolescents sixteen years of age or younger.J Bone Joint Surg Am,1998,80(5):689-698.

[15]Ozgen S,Konya D,Toktas OZ,et al.Lumbar disc herniation in adolescence.Pediatr Neurosurg,2007,43(2):77-81.

[16]Borgesen SE,Vang PS.Herniation of the lumbar intervertebral disk in children and adolescents.Acta Orthop Scand, 1974,45(4):540-549.

[17]Lee DY,Ahn Y,Lee SH.The influence of facet tropism on herniation of the lumbar disc in adolescents and adults.J Bone Joint Surg Br,2006,88(4):520-523.

[18]Kurth AA,Rau S,Wang C,et al.Treatment of lumbar disc herniation in the second decade of life.Eur Spine J,1996,5 (4):220-224.

[19]DeLuca PF,Mason DE,Weiand R,et al.Excision of herniated nucleus pulposus in children and adolescents.J Pediatr Orthop,1994,14(3):318-322.

[20]Kuh SU,Kim YS,Cho YE,et al.Surgical treatments for lumbar disc disease in adolescent patients;chemonucleolysis/microsurgical discectomy/PLIF with cages.Yonsei Med J,2005,46(1):125-132.

[21]Parisini P,Di Silvestre M,Greggi T,et al.Lumbar disc excision in children and adolescents.Spine(Phila Pa 1976), 2001,26(18):1997-2000.

[22]Zhu Z,Zhao Q,Wang B,et al.Scoliotic posture as the initial symptom in adolescents with lumbar disc herniation:its curve pattern and natural history after lumbar discectomy. BMC Musculoskelet Disord,2011,12:216.

[23]Arendt Y,Schorling S,Scale D,et al.Experiences with lumbar disc herniations in adolescents.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2002,140(6):644-651.

[24]Cahill KS,Dunn I,Gunnarsson T,et al.Lumbar microdiscectomy in pediatric patients:a large single-institution series.J Neurosurg Spine,2010,12(2):165-170.

[25]Lavelle WF,Bianco A,Mason R,et al.Pediatric disk herniation.J Am Acad Orthop Surg,2011,19(11):649-656.

[26]Bradbury N,Wilson LF,Mulholland RC.Adolescent disc protrusions.A long-term follow-up of surgery compared to chymopapain.Spine(Phila Pa 1976),1996,21(3):372-377.

[27]Lorenz M,McCulloch J.Chemonucleolysis for herniated nucleus pulposus in adolescents.J Bone Joint Surg Am, 1985,67(9):1402-1404.

[28]宋超,陈雪松,王世平,等.微创介入疗法治疗青少年腰椎间盘突出症38例.中国疼痛医学杂志,2012.18(4):251-253.

[29]吴志伟,林东旭,李大刚,等.经皮激光椎间盘减压术治疗青少年腰椎间盘突出症.中国激光医学杂志,2012,21(2): 100-102.

[30]王汉利,毛加荣,刘淼.经皮腰椎间盘切吸术治疗青少年腰椎间盘突出症23例.陕西医学杂志,2009,38(11):1559.

[31]Kumar R,Kumar V,Das NK,et al.Adolescent lumbar disc disease:findings and outcome.Childs Nerv Syst,2007,23 (11):1295-1299.

[32]Fakouri B,Nnadi C,Boszczyk B,et al.When is the appropriate time for surgical intervention of the herniated lumbar disc in the adolescent?J Clin Neurosc,2009,16(9):1153-1156.

[33]Celik S,Goksu K,Celik SE,et al.Benign neurological recovery with low recurrence and low peridural fibrosis rate in pediatric disc herniations after lumbar microdiscectomy. Pediatr Neurosurg,2011,47(6):417-422.

[34]李宏宇,梁斌,李荣祝,等.椎间盘镜微创手术治疗青少年腰椎间盘突出症的临床分析.微创医学,2009,4(2):106-108.

[35]欧裕福,李荣祝,韦建勋,等.椎间盘镜术与传统椎板间隙开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究.中国矫形外科杂志,2012,20(1):18-20.

[36]Wang H,Cheng J,Xiao H,et al.Adolescent lumbar disc herniation:experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing,China.Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1415-1419.

[37]Lee DY,Ahn Y,Lee SH.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for adolescent lumbar disc herniation:surgical outcomes in 46 consecutive patients.Mt Sinai J Med,2006, 73(6):864-870.

[38]Thomas JG,Hwang SW,Whitehead WE,et al.Minimally invasive lumbar microdiscectomy in pediatric patients:a series of 6 patients.J Neurosurg Pediatr,2011,7(6):616-619.

[39]Wang X,Zeng J,Nie H,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for pediatric lumbar disc herniation. Childs Nerv Syst,2014,30(5):897-902.

[40]曾建成,王贤帝,宋跃明,等.经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症.中国骨与关节杂志,2013,3 (4):199-203.

[41]何升华,马笃军,王业广,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症.中医正骨,2014,26(3):51-53.

[42]Kwon DW,Kim KH,Park JY,et al.Clinical outcomes and considerations of the lumbar interbody fusion technique for lumbar disk disease in adolescents.Childs Nerv Syst,2013, 29(8):1339-1344.

1674-1439（2014）06-0 529-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.06-019

国家自然基金面上项目（81171754）；上海市科委重点项目（11JC1416301）

**通信作者：卢旭华，E-mail:xuhualu@hotmail.com