西医治疗糖尿病肾病的研究进展

岳 原

(甘肃省兰州市国营长风机器厂职工医院，兰州 730070)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的并发症,同时也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。据国内资料统计表明，糖尿病病人的尿蛋白阳性率为54.2 %～55.2 %，糖尿病肾病发病率为6.8%～23.48%[1]。一旦出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，进行性发展直至肾功能衰竭。糖尿病肾病病因复杂，机制繁多，及时进行正规治疗对延缓肾功能衰竭有积极作用,本文就目前西医治疗DN的方法综述如下。

1 DN的发病机制

晚期糖基化终末产物(advanced glycationend products，AGEs)的生成，高糖状态下，蛋白质、核酸等大分子物质发生非酶性糖基化，最终形成不可逆的 AGEs[2]。多元醇代谢通路激活，长期高血糖激活醛糖还原酶，使葡萄糖转换为山梨醇和果糖，二者的积聚可导致细胞内渗透压增加，细胞肿胀和受损。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)是细胞内一组重要的蛋白激酶[3]，为众多生物活性物质和细胞因子的共同传导途径，能调节包括细胞收缩和细胞分裂在内的许多细胞功能。还有肾血流动力学改变，免疫损伤，遗传因素等多与DN发病有关。

2 DN的常规治疗

2.1 饮食治疗 DN患者建议低蛋白饮食治疗，低蛋白饮食能降低肾小球内高压力，高滤过，延缓肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的下降速度[4]。2003年美国糖尿病协会对临床糖尿病肾病患者的低蛋白饮食治疗作了如下建议：从临床糖尿病肾病期开始应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者蛋白摄入量为每天0.8 g/(kg·d)，在GFR下降后，蛋白入量为每天0.6 g/(kg·d)，一旦进入终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)透析阶段，一般不限制蛋白，因透析可丢失大量的蛋白，建议正常蛋白饮食1.2g/(kg·d)[5]。

2.2 降糖治疗 樊萌[6]将入选的糖尿病患者38例随机分为降糖甲片联合二甲双胍组或单纯二甲双胍组接受治疗。对每位病人作指标检测及记录，持续观察12个月。结果降糖甲片联合二甲双胍治疗在减少糖尿病肾病的发生方面优于单纯二甲双胍组。洪艳等[7]选取126 例早期糖尿病肾病患者，随机分成 4 组，A 组(优泌乐及优泌林 N 注射)，B 组(优泌乐 25 注射)，C 组(甘精胰岛素+诺和龙口服)，D 组(口服糖适平)，治疗 16 周，观察 4 组治疗后血糖水平变化对尿微量白蛋白影响。 4 组治疗后 FBG、2 h PG、HbA1c及 VAER 较治疗前均有下降，其中胰岛素治疗组较口服降糖药组明显(P<0.05)，A 组疗效最好。

2.3 降压治疗 徐广成[8]将 92例糖尿病肾病患者,随机分为试验组47例那格列奈加卡托普利联合治疗和对照组45例那格列奈治疗。结果实验组在FBG、2 hBG、HbA1c、24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血压等方面均有下降,较治疗前有明显差异(P<0.05);治疗后,实验组在24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血压4个指标优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。邓洪[9]将58例肾病综合征患者随机分为2组，观察组与对照组各29例，两组患者均接受泼尼松、白蛋白、降血脂药物、利尿剂等药物治疗，观察组在上述治疗的基础上再联合使用低分子肝素、卡托普利。观察组的治疗效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 降脂治疗 刘沁等[10]选择非糖尿病肾病的蛋白尿患者90例随机分为苯那普利组，氟伐他汀组,联合用药组(给予苯那普利及氟伐他汀联合用药)。结果与治疗前比较,各组蛋白尿均有下降,其中联合用药组蛋白尿下降最明显(P<0.05)。氟伐他汀组、联合用药组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇明显下降;苯那普利组无明显改变。杜海波[11]选择100例糖尿病肾病患者为研究对象，随机分组对单纯应用贝那普利治疗(对照组)与贝那普利联用辛伐他汀治疗(观察组)。观察组总有效率为90%，显著高于对照组的66%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组MAP指标、Scr指标、FBG指标、UAER指标治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均有改善，但观察组改善幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无严重不良反应。

3 终末期DN的治疗

3.1 血液透析(hemodialysis，HD) 对血管通路容易建立，心功能好的DN患者可选用。林永明等[12]回顾性分析32例行血液透析和26例行连续非卧床腹膜透析的终末期糖尿病肾病患者的临床资料。结果血液透析组在降低血清肌酐水平、改善营养状况方面明显优于连续非卧床腹膜透析组。终末期糖尿病肾病宜优先选择血液透析治疗。

3.2 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 武煜等[13]将28例终末期糖尿病肾病患者于置管术后根据透析前血糖值,透析液中直接加入相应剂量胰岛素进行腹膜透析,比较透析前后的血压、生化指标及尿量。结果透析后患者的血肌酐、尿素氮明显下降(P<0.01),但尿量无明显减少(P>0. 05),血糖无明显变化(P>0. 05),血总胆固醇、甘油三酯无明显改变(P﹥0. 05),体质量减轻(P﹤0. 01),血压有所下降(P<0. 01)。刘惠兰等[14]选取糖尿病肾病患者,其中行血液透析24例,腹膜透析38例，结果两组前2年的生存率差异无显著性;腹膜透析组第3年的生存率大幅下降,明显低于血液透析组(P<0.01);PD组的空腹血糖、甘油三酯及低密度脂蛋白均高于HD组,差异有显著性。PD组的血浆白蛋白水平显著低于HD组(P<0.05),而血红蛋白则高于HD组。

3.3 肾或胰-肾联合移植 袁小鹏等[15]回顾性分析了151例糖尿病肾病患者肾移植术的临床资料。结果62.9%的患者有髂动脉硬化或钙化。术后移植肾功能延迟恢复发生率显著高于非糖尿病患者(16.7%vs8.5%,P<0.01)。围手术期死亡3例(2例猝死,1例急性心肌梗死)。人/肾1年存活率为95.2%/92.7%,3年存活率为84.8%/78.8%。受者死亡的主要原因是心血管并发症。

4 展 望

由于生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病发病率逐年增高。因此，DN发病率亦相应增高。由于DN早期没有肾脏病方面的症状，甚至尿常规检查也正常，极易漏诊。一旦出现明显的蛋白尿，肾的病理损伤已很难逆转。虽然目前对DN的发病机制尚未完全阐明，但DN作为糖尿病全身小血管病变在肾的表现，高血糖是其始动机制是毋庸置疑的。肾小球血流动力学障碍，高血压、血脂紊乱等在DN的发病机制中均起着重要作用。随着DN发病机制研究的深入，一些治疗DN的新药如西地那非、舒洛地特、依帕司它等被开发并已小量用于临床。相信不久的将来，对DN的治疗必将有更多的方法和更好的疗效[16]。

参考文献

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[15]袁小鹏,焦 伟, 华高伟.糖尿病肾病患者行肾移植术的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(2):96-97.

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