Toric有晶状体眼后房型人工晶状体的临床应用与进展

张曦 王晓瑛

散光在成人中的发病率为8%～10%，有效矫正散光能显著提高患者的最佳矫正视力和视觉质量［1］。Toric有晶状体眼后房型人工晶状体(Toric implantable collamer lens，TICL;STAAR Surgical，Nidau，瑞士)是一种既能用于矫正近视、远视，同时能矫正1.00～6.00 DC散光的人工晶状体，近年来不少研究表明其植入术后具有良好的安全性、有效性和可预测性［2-5］。本文就TICL的临床应用、效果评价及进展进行综述。

1 TICL的临床效果及评价

1.1 TICL在高度近视带散光眼中的应用 角膜内皮数＞2000/mm2，前房深度＞2.8 mm，无虹膜和睫状体解剖异常，无角膜变性、浑浊、自身免疫性疾病等眼部其他疾病史的高度近视合并高度散光的患者，可行TICL植入术矫正，其不受角膜厚度与形态的限制，保留角膜的生理结构，并具有其他屈光手术所没有的可逆性，即若并发严重轴位旋转或自然晶状体小部分明显浑浊经人工晶状体移除后并不引起最佳矫正视力的下降［6-8］。

此外，TICL植入术与角膜准分子激光术后有效性、安全性和预测性的差异也引起了较广泛的关注［3，5，9］。Hasegawa等［10］选取338眼行TICL植入术，351眼行 LASIK术，随访12个月，发现2种术式术后12个月稳定性相同，但在高度散光(＞3.00 D)组TICL植入术后的可预测性显著优于LASIK(P=0.032)。Kamiya等［11］将其与波前引导-LASIK 相比，得出 TICL植入术后具有更高的安全指数［术后矫正视力(corrected visual acuity，CDVA)/术前 CDVA］和有效指数［术后裸眼视力(uncorrected visual acuity，UDVA)/术前 CDVA］，术后所有眼均在等效球镜度目标矫正值±1.00 D内，在视觉质量方面，TICL术后引起的高阶像差也显著少于波前引导-LASIK［12］。有研究［13-14］又将其与双光学矫正手术(ICL植入+准分子激光切削)进行比较，随访12个月发现TICL植入组的矫正效果稳定性更好，术后12个月未出现术眼CDVA较术前下降，1眼因眩光行TICL调位后症状消失，而双光学矫正术组则有2眼出现晶状体混浊而导致术后CDVA下降。因此，对高度近视带散光尤其是高度散光的矫正，就长期稳定性和视觉质量来说，TICL植入术更优于角膜屈光手术。

1.2 TICL的特殊应用

1.2.1 圆锥角膜眼中的应用 圆锥角膜是一种病因不明的进行性角膜扩张和变薄的疾病，通常引起高度不规则散光和近视。2008年Kamiya等［15］报道了2例稳定3～4年的圆锥角膜患者植入TICL术后1年的病例，提示对于不能耐受RGP角膜接触镜的病情稳定患者，我们除了行角膜移植术外，还可进行TICL植入来矫正近视散光。随后 Alfonso等［16］随访了植入TICL后12个月的30只圆锥角膜眼，术后平均UDVA达0.81±0.20，96.7%眼CDVA达到或超过20/40，且术后未出现 CDVA下降和严重并发症的情况。

角膜胶原交联术(CXL)用于矫正或治疗圆锥角膜患者继发的严重近视散光，并稳定圆锥角膜的进展，但CXL术后的球镜、柱镜及等效球镜值与术前并无显著提高［17］。而TICL又可用于矫正 CXL术后高度屈光不正患者［18］。Fadlallah等［19］回顾研究了行CXL术后6个月后再行TICL/ICL植入术的16眼，UDVA、CDVA、等效球镜度数(spherical equivalent，SE)、球镜值、散光值均较CXL术前有显著性的改变(P＜0.05)，安全指数为1.08 ±0.13，有效指数为 0.97 ±0.08，且在观察期间并未出现感染、人工晶状体移位、白内障、拱高问题、色素脱失及瞳孔阻滞等并发症，是值得推广的术式。

对于进展型圆锥角膜患者，CXL可安全有效地稳定角膜进行性扩张［20］，角膜基质环植入则用来矫正不规则散光［21］，合并较高近视和残留散光的患者(球镜＞-20.00 D，散光＞-6.00 D)则可再行 TICL 植入术［18］。2013 年，Coskunseven 等［22］又探讨了角膜基质内环植入术、CXL、TICL植入术3种术式联合治疗进展型圆锥角膜患者的安全性、稳定性和有效性，随访12个月，观察到所有患者角膜曲率(K值)在行CXL术后便处于稳定状态且TICL术后12个月内主觉验光等效球镜值变化不超过±0.50 D，所有眼的术后CDVA均比术前至少提高1行，术后UDVA除1眼外均显著好于术前镜片矫正视力，术后没有患眼散光值超过-1.50 D。此外，对于刚诊断出圆锥角膜或年轻的圆锥角膜患者，因为进行性发展的可能性较大并不建议单独施行TICL植入术，可以联合角膜胶原交联术或角膜基质环植入术来治疗［18，23］。

可见，TICL在圆锥角膜患者中的应用已颇为灵活广泛，但也有学者［24］报道对于高度散光的正视眼圆锥角膜患者行TICL术易引起远视，且由不规则角膜形态引起高阶像差的晚期圆锥角膜患者，施行TICL植入术的意义并不大。由此看来难以准确测量角膜曲率使得TICL屈光度的选择往往存在误差、长期大量患者的随访观察均是TICL应用于圆锥角膜患者中尚亟须解决的问题。

1.2.2 穿透性角膜移植术后的应用 圆锥角膜、化脓性角膜炎、大泡性角膜病变、角膜白斑等严重影响角膜结构和生理功能的疾病，施行穿透性角膜移植术是提高视力、治疗和保护眼球的有效手术方式，但术后常引起较大不规则散光，而对于那些不能耐受戴框架眼镜或接触镜且激光手术已成禁忌的患者，可植入TICL来矫正散光［25］。2009年Alfonso等［26］对穿透性角膜移植术后15眼植入 TICL，随访24个月后测量 UDVA、CDVA、平均SE、拱高变化和角膜内皮细胞，有46.6%眼UDVA达到了20/40及以上，平均CDVA为0.79±0.22，安全指数为1.58，24个月内平均拱高为2.06±0.96，平均角膜内皮细胞丢失8.1%。Iovieno等［27］对7只角膜移植术后眼再行TICL植入术，平均随访(12.8±8.8)个月，未矫正视力由TICL植入术前0.2 ±0.1 提高为1.18 ±0.4，没有发生最佳矫正视力下降情况和不良反应。这些研究均证实了TICL植入术对于矫正角膜移植术后散光也有着良好的安全性、有效性和预测性。

1.2.3 角膜透明边缘变性中的应用 角膜透明边缘变性(PMD)是一种病因未明的疾病，角膜基质变性引发角膜扩张，与圆锥角膜不同的是，其病变部位常发生在角膜下方近角膜边缘处，其引起的散光往往日趋加重，晚期裸眼视力会因高度不规则散光而低于0.1。PMD是一种罕见的角膜变性疾病，现今只有2012年Camoriano等［28］对5例(10眼)PMD患者行 TICL植入术后的回顾性研究，平均UDVA为+0.14±0.05logMAR(20/28)，平均SE 由术前(-6.71±0.9)D 降为术后(-0.58±0.1)D，所有眼的UDVA都得到了提高。虽所研究的PMD病例十分有限，但仍给我们以启示，TICL植入术对中度或稳定的PMD患者来说并不失为一种矫正高度散光提高视力的一种安全、可行的手术方式。

1.3 TICL应用的局限性

TICL植入术在临床上取得了广泛的应用及良好的效果评价，但不容忽视的是其术后仍会引起如炎症、白内障、高眼压、眩光、人工晶状体轴位旋转等并发症，其中最常见的是白内障、高眼压和轴位旋转。随着TICL设计、材料、手术术式的不断改进和准确的眼前节生物测量，白内障及高眼压的发生率均已控制在较低水平［29-30］。

然而术后散光轴位旋转却仍是临床上TICL植入术尚未解决的重要问题，散光轴的旋转稳定性决定了术后能否取得理想视力和视觉质量，术后人工晶状体轴位的旋转会造成散光矫正的下降或消失。因此对于TICL术后轴位旋转原因的分析已经越来越受到关注。Park等［31］提出术后人工晶状体散光轴位的旋转角度与人工晶状体的球镜度有显著相关性(P=0.037)，可能是因为球镜度数高的人工晶状体的厚度和总高度都增加，光学区直径减小，从而使得其在后房的稳定性降低;但与术后拱高、术中旋转角度、人工晶状体的柱镜度无显著相关(P=0.526，0.147，0.502)，尽管如此，高的柱镜度数使得人工晶状体自身不对称，仍会增加术后轴位旋转的风险。此外，患眼球镜值又直接影响所定制的人工晶状体的球镜值，故高度近视患者因选用拱高低、光学直径小的人工晶状体而更易发生散光轴旋转。后有学者［32］在更全面地分析了植入TICL术后轴位旋转与可能因素(年龄、术前主觉验光球镜值、术前主觉验光SE、平均角膜曲率、散光轴长、术后拱高、术中轴位调整)的相关性后，提出术后轴位旋转与术中调整角度也是有显著相关性(Spearman秩相关:P=0.0096)，且襻位于睫状体或睫状沟下的人工晶状体(理想位置是位于睫状沟内)也更易发生旋转。重力因素、眼球运动、TICL这种单片折叠式复曲面的特点、人工晶状体轴位的眼内方位对人工晶状体的旋转偏移均会产生影响。陈菲菲等［33］提出对术后人工晶状体轴位旋转的原因应认真查找，制订出不同的处理方案可有效防止旋转的再次发生。目前临床上还需通过大样本和长期随访进一步对可能导致术后人工晶状体散光轴旋转偏移的原因和危险因素进行研究，这对避免或减少术后散光轴偏移所致并发症以及提高术后视觉质量是相当重要的。

2 TICL植入术的进展

2.1 TICL的设计及材料 TICL即是在有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)第4代V4的基础上于正轴位增加矫正散光设计的复合曲面人工晶状体。与ICL不同的是TICL在180°轴位两端为“◇”标记，右上角与左下角襻上有“田”字标记，以确保人工晶状体术中正确放置。现今临床上应用最多的是胶原人工晶状体是第4代ICL/TICL，以亲水性胶原共聚(含63%HEMA多聚体和0.2%胶原)为材料制成，相比较PMMA等硬性晶状体材料具有高弹性、半固化材料，生物惰性良好的特性，材料性能上与自然晶状体更接近，易于折叠送入眼内，减少手术切口，使手术造成散光降到最低。ICL V4比ICL V3增加了0.13～0.21 mm的拱高。ICLV5正在研制中。

2011年研发出中央带有直径360 μm孔洞技术的新型人工晶状体TICL V4C，房水可通过小孔循环从而略去了术前虹膜周切术，并将人工晶状体180°轴位的菱形标记改设计为长线形，更利于植入术中轴位的调整及小瞳下术后晶状体旋转稳定性的评估。2012年Shimizu等［34］首次提出TICL V4C植入术后青光眼、白内障等并发症发生率大大减少，具有良好的有效性、安全性。此后，人们逐渐将研究焦点放于V4C与中间无孔洞的V4人工晶状体的视觉质量的比较，发现两者在不同瞳孔下和不同近视度数的患者中，术后对比敏感度和高阶像差并无显著差异［35-37］，但是因ICL/TICL V4C不需要术前虹膜激光打孔并有效减少术后白内障发生率而会得到更广泛的应用［35］。因ICL/TICL V4C应用于临床的时间还很短暂，其术后长期的安全性、有效性仍需做进一步的研究探讨。

2.2 TICL尺寸的选择 正确选择TICL的大小能保证人工晶状体处于合适位置，使与自然晶状体间存有一定距离，即拱高，这对于人工晶状体植入术后的安全性来说是至关重要的。TICL大小的选择取决于人眼睫状沟直径大小，由于睫状沟不能直接被观察到，过去常通过测量角膜水平直径距离(W-W距离，即两侧角膜缘后界之间的距离)来估计睫状沟大小，但高健等［38-39］提出W-W的测量不仅不能准确反映睫状沟水平直径，而且随着前方深度的加深，W-W的测量误差就越大。目前随着高频生物显微镜(UBM)对眼前节测量应用的推广，临床上开始以直接测量的睫状沟水平直径值为参数计算人工晶状体大小，且比以W-W值为参数计算的人工晶状体植入后具有更好的预测性、安全性和稳定性［40-41］，术后拱高也更易保持理想状态，从而减少自然晶状体的浑浊［42-44］。

3 展望

通过对全球和中国内地植入TICL数量分别占植入ICL数量的比例可以说明，在高度近视眼接受ICL植入术的人群中至少有1/4伴有＞1.0 D的散光，随着人们对完美光学矫正和视觉效果的要求不断增加，TICL植入术的比例会持续增加，将成为高度近视合并散光人群的首选术式。不仅如此，TICL植入术有望逐步扩展应用于继发性严重角膜散光的矫正。带有中央孔洞设计的ICL/TICL V4C植入术后的临床效果研究及评价将会成为另一热门。

［1］Wolffsohn JS，Bhogal G，Shah S.Effect of uncorrected astigmatism on vision［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(3):454-460.

［2］Díaz-Llopis M，Montero J，Amselem L，et al.Posterior chamber phakic intraocular lenses:a comparative study between ICL and PRL models.Choosing/selection criteria［J］.Arch Soc Esp Oftalmol，2008，83(4):215-217.

［3］Shin JY，Ahn H，Seo KY，et al.Comparison of higher order aberrationsafterimplantable CollamerLens implantation and wavefront-guided LASEK in high myopia［J］.J Refract Surg，2012，28(2):106-111.

［4］Sanders D，Vukich JA.Comparison of implantable collamer lens(ICL)and laser-assisted in situ keratomileusis(LASIK)for low myopia［J］.Cornea，2006，25(10):1139-1146.

［5］Sanders D，Vukich JA.Comparison of implantable contact lens and laser assisted in situ keratomileusis for moderate to high myopia.Cornea，2003，22(4):324-331.

［6］Sari ES，Pinero DP，Kubaloglu A，et al.Toric implantable collamer lens for moderate to high myopic astigmatism:3-year follow-up［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251(5):1413-1422.

［7］Tsiklis NS，Kymionis GD，Karp CL，et al，Nine-year follow-up of a posterior chamber phakic IOL in one eye and LASIK in the fellow eye of the same patient［J］.J Refract Surg，2007，23(9):935-937.

［8］Barsam A，Allan BD.Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，1:CD007679.

［9］Sanders，DR，Sanders ML.Comparison of the Toric Implantable Collamer Lens and custom ablation LASIK for myopic astigmatism［J］.J Refract Surgery，2008，24(8):773-778.

［10］Hasegawa A，Kojima T，Isoqai N，et al.Astigmatism correction:Laser in situ keratomileusis versus posterior chamber collagen copolymer toric phakic intraocular lens implantation［J］.J Cataract Refract Surg，2012，38(4):574-581.

［11］Kamiya K，Shimizu K，Isoqai N，et al.Comparison of Collamer toric implantable［corrected］contact lens implantation and wavefrontguided laser in situ keratomileusis for high myopic astigmatism［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(10):1687-1693.

［12］Kamiya K，Iqarashi A，Shimizu K，et al.Visual performance after posterior chamber phakic intraocular lens implantation and wavefrontguided laser in situ keratomileusis for low to moderate myopia［J］.Am J Ophthalmol，2012，153(6):1178-1186.

［13］Choi SH，Lee MO，Chung ES，et al.Comparison of the toric implantable collamer lens and bioptics for myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2011，27(2):91-97.

［14］Perez-Vives C，Dominquez-Vicent A，Madrid-Costa D，et al.Myopic astigmatism correction:comparison of a Toric Implantable Collamer Lens and a bioptics technique by an adaptive optics visual simulator［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2013，33(2):114-122.

［15］Kamiya K，Shimizu K，Ando W，et al.Phakic toric Implantable Collamer Lens implantation for the correction of high myopic astigmatism in eyes with keratoconus［J］.J Refract Surg，2008，24(8):840-882.

［16］Alfonso JF，Femandez-Vega L，Lisa C，et al.Collagen copolymer toric posteriorchamberphakic intraocularlensin eyeswith keratoconus［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(6):906-916.

［17］Grewal DS，Brar GS，Jain R，et al.Corneal collagen crosslinking using riboflavin and ultraviolet-A light for keratoconus:one-year analysis using Scheimpflug imaging.J Cataract Refract Surg，2009，35(3):425-432.

［18］Kymionis GD，Grentzelos MA，Karavitaki AE，et al.Combined corneal collagen cross-linking and posterior chamber toric implantable collamer lens implantation for keratoconus［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2011，42 Online:22-25.

［19］Fadlallah A，Dirani A，EI Rami H，et al.Safety and visual outcome of Visian toric ICL implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconus［J］.J Refract Surg，2013，29(2):84-89.

［20］Caporossi A，Mazzotta C，Baiocchi S，et al.Long-term results of riboflavin ultraviolet A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy:the Siena Eye Cross Study［J］.Am J Ophthalmol，2010，149(4):585-593

［21］Coskunseven E，Kymionis GD，Tsiklis NS，et al.One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation(KeraRing)using femtosecond laser in patients with keratoconus［J］.Am J Ophthalmol 2008，145(5):775-779.

［22］Coskunseven E，Sharma DP，Jankov MN，et al.Collagen copolymer toric phakic intraocular lens for residual myopic astigmatism after intrastromal corneal ring segment implantation and corneal collagen crosslinking in a 3-stage procedure for keratoconus［J］.J Cataract Refract Surg，2013，39(5):722-729.

［23］Coskunseven，E，Onder M，Kymionis GD，et al.Combined Intacs and posterior chamber toric implantable Collamer lens implantation for keratoconic patients with extreme myopia［J］.Am J Ophthalmol，2007，144(3):387-389.

［24］Kamiya，K，Shimizu K，Kobashi H，et al.Clinical outcomes of posterior chamber toric phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopic astigmatism in eyes with keratoconus:6-month follow-up［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249(7):1073-1080.

［25］Srinivasan S，Ting DS，Lyall DA.Implantation of a customized toric intraocular lens for correction of post-keratoplasty astigmatism［J］.Eye(Lond)，2013，27(4):531-537.

［26］Alfonso JF，Lisa C，Abdelhamid A，et al.Posterior chamber phakic intraocular lenses after penetrating keratoplasty［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(7):1166-1173.

［27］Iovieno A，Guglielmetti S，Capuano V，et al.Correction of postkeratoplasty ametropia in keratoconus patients using a toric implantable Collamer lens［J］.Eur J Of Ophthalmol，2013，23(3):361-367.

［28］Camoriano GD，Aman-Ullah M，Purba MK，et al.Toric collagen copolymer phakic intraocular lens to correct myopic astigmatism in eyes with pellucid marginal degeneration［J］.J Cataract Refract Surg，2012，38(2):256-261.

［29］Sanders DR.Postoperative inflammation after implantation of the implantable contact lens［J］.Ophthalmology，2003，110(12):2335-2341.

［30］Vetter JM，Tehrani M，Dick HB.Surgical management of acute angle-closure glaucoma after toric implantable contact lens implantation［J］.J Cataract Refract Surg，2006， 32(6):1065-1067.

［31］Park SC，Kwun YK，Chung ES，et al.Postoperative astigmatism and axis stability after implantation of the STAAR toric implantable collamer lens［J］.J Refract Surg，2009，25(5):403-409.

［32］Sheng XL，Rong WN，Jia Q，et al.Outcomes and possible risk factors associated with axis alignment and rotational stability after implantation of the Toric implantable collamer lens for high myopic astigmatism［J］.Int J Ophthalmol，2012，5(4):459-465.

［33］陈菲菲，王晓瑛，陈昕阳，等.TICL植入术后人工晶状体旋转及其处理［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(4):249-250.

［34］Shimizu K，Kamiya K，Iqarashi A，et al.Early clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole(Hole ICL)for moderate to high myopia［J］.Br J Ophthalmol，2012，96(3):409-412.

［35］Shimizu K，Kamiya K，Iqarashi A，et al.Intraindividual comparison of visual performance after posterior chamber phakic intraocular lens with and without a central hole implantation for moderate to high myopia［J］.Am J Ophthalmol，2012，154(3):486-494.

［36］Alfonso，JF，Lisa C，Femandez-Veqa Cueto L，et al.Clinical outcomes after implantation of a posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lens with a central hole for myopic correction［J］.J Cataract Refract Surg，2013，39(6):915-921.

［37］Kamiya K，Shimizu K，Saito A，et al.Comparison of optical quality and intraocular scattering after posterior chamber phakic intraocular lens with and without a central hole(Hole ICL and Conventional ICL)Implantation Using the Double-Pass Instrument［J］.Plos One，2013，8(6):e668466.

［38］高健，廖荣丰.超声生物显微镜在有晶状体眼后房型人工晶状体植入中的应用［J］.临床眼科杂志，2013，21(1):92-94.

［39］Gao J，Liao RF，Li N，Ciliary sulcus diameters at different anterior chamber depths in highly myopic eyes［J］.J Cataract Refract Surg，2013，39(7):1011-1016.

［40］Reinstein，DZ，Lovisolo CF，Archer TJ，et al.Comparison of postoperative vault height predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the visian implantable collamer lens［J］.J Refract Surg，2013，29(1):30-35.

［41］Yokoyama S，Kojima T，Horai R，et al.Repeatability of the ciliary sulcus-to-sulcus diameter measurement using wide-scanning-field ultrasound biomicroscopy［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(7):1251-1256.

［42］Kojima T，Yokoyama S，Ito M，et al.Optimization of an implantable collamerlens sizing method using high-frequency ultrasound biomicroscopy［J］.Am J Ophthalmol，2012，153(4):632-637.

［43］Kawamorita T，Uozato H，Kamiya K，et al.Relationship between ciliary sulcus diameter and anterior chamber diameter and corneal diameter［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(4):617-624.

［44］Biermann J，Bredow L，Boehringer D，et al.Evaluation of ciliary sulcus diameter using ultrasound biomicroscopy in emmetropic eyes and myopic eyes［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(9):1686-1693.