经鼻置管十二指肠腔内减压引流在胃癌全胃切除术中的应用

袁凤坤，宗 林，吴燕华，孙静峰

胃癌为消化道常见恶性肿瘤，2003年至2007年中国胃癌发病率为33.14/10万，世界人口标化率为23.09/10万[1]。目前，全胃切除手术因生存率高在胃癌根治中的地位无可替代[2]，而进展期胃癌患者由于进食受影响和肿瘤消耗等因素，术前营养状况通常较差，全胃切除手术因为创伤较大、消化道重建、术后分解代谢增强而使术后营养状况更趋恶化[3]。对可能存在十二指肠残端瘘的高危患者，2005年6月至2013年6月我们采用术中预防性经鼻置管十二指肠腔内减压引流，即将引流管经鼻咽部置入十二指肠肠腔内，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组165例，男86例，女79例，年龄36～78岁，平均年龄57.5岁。贲门癌61例，胃体癌49例，胃窦癌55例。Borrmann分型Ⅰ型13例，Ⅱ型43例，Ⅲ型85例，Ⅳ型24例，均行根治性全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.2 经鼻置管十二指肠腔内减压引流方法 全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合完成后，检查无活动性出血，选定Roux-en-Y吻合近远端，采用复尔凯CH10-130鼻胃管作为引流管，由手术台下助手先用碘伏消毒鼻孔周围，再将灭菌的石蜡油均匀的涂抹在引流管上，然后在导丝引导下由鼻咽部经食管-空肠吻合口、空肠-空肠吻合口置入十二指肠的降部，检查引流管无扭转弯曲后退出导丝(全程无菌操作)，用医用胶带将引流管固定于鼻翼部，并接上负压引流袋，同时常规于十二指肠残端和食管空肠吻合口处各置引流管一根。

2 结果

本组165例鼻肠管日引流量237～649 ml，平均引流量485 ml，均未发生引流管堵塞。患者术后3～5天恢复肛门排气，平均为3.5天；4～6天进食。术后监测血电解质(Na+、K+、Cl-、Ca2+)情况，均正常。根据全身情况、进食后情况、引流量多少及试夹闭引流管后情况，决定拔管时间，本组拔除十二指肠腔内减压引流管时间为6～9天，平均为7天。本组病例均未发生十二指肠残端瘘。

3 讨论

十二指肠残端瘘是胃部手术严重的并发症之一，如诊断不及时或处理不当常可危及生命，其原因主要有以下几种：(1)残端炎症水肿或瘢痕导致组织脆弱、硬化或粘连，不易充分分离，使残端闭锁困难；(2)残端血供不足，多因十二指肠残端游离过长、残端缝合时针距过密、结扎线过紧等；(3)残端闭合不全、止血不彻底，形成血肿或血凝块，污染形成感染灶；(4)十二指肠腔内压力增高，造成残端破裂。(5)中重度营养不良，导致残端不愈合或延迟愈合。对可能存在导致十二指肠残端瘘的患者，以往通常采用预防性十二指肠肠腔内造瘘减压引流[4]。传统的引流方法是直接在十二指肠残端置入引流管，即在关闭残端之前将蕈伞状引流管通过残端置入十二指肠肠腔内，或将引流管从近段空肠壁造瘘置入十二指肠肠腔内。此两种引流术式均存在以下缺点：(1)引流管均由腹壁穿出，固定于皮肤上，腹壁的运动可能导致引流管滑脱；(2)十二指肠残端或空肠造瘘端与腹壁均有一定距离，需引流管周围形成窦道后才能拔管，窦道一般需要2周形成，但对于胃癌根治性全胃切除术后，腹腔内已无大网膜，引流管周围附着物少，窦道形成则需更长时间，造成拔管时间较迟[5]；(3)拔管时可能会损伤窦道，造成肠液外漏至腹腔，引起腹膜炎，有的还需再次手术治疗；(4)引流管放置时间相对较长，对局部皮肤有一定的刺激性，甚至诱发局部软组织感染。对此我们将置管的位置改成经鼻腔到肠，经比较有以下优点：(1)置管方法简单，引流管经鼻咽部置入，几乎不增加手术时间，同时无任何副损伤。(2)不良反应少，短期内虽有少数患者有鼻黏膜及咽喉部刺激不适感，但一般均能耐受。(3)引流可靠，由于所采用的引流管是用空肠营养管改制而成，管腔相对较大，且十二指肠肠腔内没有食物残渣，一般不会发生引流管堵塞。(4)不影响进食，该管质地柔软，不影响经口进流质或半流质食物。(5)拔管简单且不受时间限制，一旦确定十二指肠残端愈合良好，可随时拔管，而且直接从鼻部将该管拔出即可。因此经鼻置管十二指肠腔内引流具有一定的临床应用价值。

参考文献：

[1] 邹小农,孙喜斌,陈万青,等.2003-2007年中国胃癌发病与死亡情况分析[J].肿瘤,2012,32(2):109-114.

[2] 韩红战.胃癌手术方式临床评价[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(27):71.

[3] Moura EG,Ferreira FC,Cheng S,et al.Duodenal stenting for malignant gastric outlet obstruction: prospective study[J].World J Gastroenterol,2012,18(9):938-943.

[4] 李剑,韩广森,徐勇超,等.“T”形缝合包埋预防远端胃癌根治术后十二指肠残端瘘[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(2):187.

[5] 陈凛,李涛.胃癌综合治疗现状与进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(6):571-574.